内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) 空気塞栓のエコー検出

内視鏡的逆行性胆道膵管造影 (ERCP) は、胆道および膵臓疾患の診断と治療に一般的に使用されます。 ERCP のパフォーマンスに関連する空気塞栓術に続く、有害でしばしば致命的なイベントを示す文献に提示された症例報告があります。 空気塞栓の頻度は非常にまれであり、正確な発生率は不明です。 近年、血行動態が不安定な個人を評価するための心エコー検査の利用は、血行動態パラメータまたはカプノグラフィ値のいずれかの変化を示した個人に見られる心臓内空気塞栓の発見につながりました。 前腸から体静脈循環への空気の転流の提案されたメカニズムが存在しますが、これらのメカニズムのいずれもまだ検証されていません。 いくつかの提案されたメカニズムには、空気が胆道から肝細静脈に交差する肝内メカニズム、または潜在的に前腸から門脈およびシャント血管を介して全身静脈循環のいずれかが含まれます。

空気塞栓の正確な頻度は、文献で報告されている致命的またはほぼ致命的な合併症の発生率よりも高い可能性があります。 最良の結果が得られた患者は通常、挿管され、重大な血行動態変化の前に空気塞栓を示唆する変化を示すためにカプノグラフィーを受けました.1 この現象は以前に十分に説明されていないため、心エコー検査が血行動態が不安定な患者の評価のための初期ツールとして使用されていなかったため、認識されなかった心筋または脳の虚血性後遺症を伴う重大な空気塞栓症を患う他の患者がいる可能性があります。 また、無症状であり、血行動態パラメータまたはカプノグラフィ値を変更するほど心機能に十分な変化を引き起こさない ERCP による静脈空気塞栓症に苦しむ患者が多数存在する可能性もあります。 文献によると、患者が ERCP 後に覚醒しない場合は、心エコー検査などの画像診断法を評価に使用することが示唆されています。

経胸壁心エコー検査は非常に感度の高いイメージング法であり、適切なイメージング ウィンドウを取得できれば、心臓内の空気の存在が示されます。 患者に対して研究を実施するリスクはゼロから非常に低いです。 不正確な解釈の潜在的なリスクは、経胸壁心エコー画像の取得と解釈において訓練を受けた個人を使用することによって回避する必要があります。

この研究の目的は、1) ケア計画の一環として待機的 ERCP を受ける予定の個人を特定し、心臓内空気塞栓の監視のために経胸壁心エコー検査を実施することです。全身静脈空気塞栓のリスク。 この評価は文献に記載されておらず、この研究の主要なエンドポイントは、ERCP に関連する静脈空気塞栓が発生する頻度を決定することです。

包含基準を満たすすべての個人は、計画された手順（ERCP）の前に術前領域でアプローチされ、同意されます。 彼らの過去の病歴は、患者と一緒にレビューされ、門脈圧亢進症、肝硬変、門脈血栓症、および最近の肝生検を含むがこれらに限定されない、この現象に関連する可能性のある特定の併存疾患に特別な注意が払われます。 その後、患者は計画どおりに処置室に進み、患者は左側臥位に置かれ、麻酔下で誘導されます。 胃腸科医が ERCP を実行している間、心エコー検査の訓練を受けた麻酔科医が経胸壁心エコー図 (TTE) を同時に実行します。 ERCP では、少なくとも 10 ～ 15 分おきに、必要に応じてより頻繁に連続画像を実施する予定です。 手順 (ERCP) の終了時に、TTE に重大な所見がない場合、患者は仰臥位に戻され、回復室に運ばれます。 TTE の書面による記録は、別の研究チャート内の研究データベースに入力されます。 処置中に TTE が心臓内空気塞栓の存在を示した場合、TTE を実行する研究グループのメンバーは、その結果が患者の医療ケアの変更を必要とするほど重要である場合、内視鏡医および麻酔プロバイダーにその結果を通知します。 . アルゴリズムへの参照はそれぞれのケースで作成され、必要に応じてオンラインで入手できます。 中等度から重度の塞栓イベントが発生しない限り、発見は消化器内科医に伝えられないため、研究チャートに保持されている結果を知ることができません。 この目的は、臨床的に重要でない塞栓が患者の医療記録に報告されないようにすることです。

この評価の重要な要素の 1 つは、空気塞栓の存在が発生したかどうかを判断することです。発生した場合は、被験者の心血管系の機能に悪影響がありました。 我々が提案する経胸壁心エコー検査を用いた心筋の評価には、左心室、右心室、および肺動脈圧の評価が含まれます。 右心室または左心室の機能障害の結果として血行動態が不安定になった場合は、次のパラメータの測定を含む評価が問題の特定に役立ちます。

1. 右心室機能、具体的には三尖弁輪面収縮期可動域 (TAPSE および血行動態変化の存在。
2. 左心室機能、具体的には拡張機能、収縮機能、および心筋パフォーマンス指数。
3. 修正ベルヌーイ方程式を使用した三尖弁逆流ジェット最大速度の評価による肺動脈収縮期圧。
4. 新しい右から左への心臓内シャントまたは右から左への心房中隔の湾曲の存在は、右心房圧の新たな上昇を示します。
5. 血行力学的状態の著しい変化。これは、灌流血圧を維持するための左心室の充満および駆出が被験者に効果的でないことを示します。 これは、標準的な術中モニタリングで低血圧および/または頻脈性不整脈として現れる場合があります。

このプロトコルは、内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) の実行中に全身静脈系への空気塞栓の頻度と程度を評価するため、IRB 238-11 に登録された被験者の識別と治療を定義するのに役立つ次の 4 つのサブグループが識別されています。 各カテゴリには、a) 観察された空気の視覚的定量化の基準、b) 観察された心機能と血行動態の変化、最後に c) 必要に応じて計画された介入があります。

1. 空気塞栓症なし:

   1. 手順中に可視化された空気塞栓はありません。
   2. 被験者は、静脈空気塞栓の発生に起因する血行動態または心筋の変化はありません。
   3. 調査結果が得られなかったとしても、この研究対象者の標準治療に変更は加えられません。 調査結果は調査チャートに入力されます。

2. 小さな空気塞栓症：

   1. 大規模なコレクションを形成せず、遠方界の視覚化を不明瞭にしない、少量ではあるが識別可能な量の空気を視覚化したもの。
   2. 被験者の心筋機能および血行動態の維持に変化はありません。
   3. その後、被験者は通常の手術後の回復期間の終わりに、研究グループのメンバーによるフォローアップ評価を受けます。 血行動態の安定性の評価と文書化に追加の時間は必要なく、フォローアップの心エコー検査所見は研究カルテに記録されます。

3. 中程度の空気塞栓症 :

   1. 心臓内の識別可能な心臓内の空気は、そのサイズのために遠距離場を覆い隠しますが、血液/ガス界面で明確な境界を引き起こしません。
   2. 被験者は、ベースラインと比較して心筋機能および/または血行動態の障害を記録していますが、修正するために緊急蘇生を必要としません。
   3. 被験者は、左側臥位（静脈空気塞栓症が疑われる、または確認された個人の「安全な位置」）に4時間留まります。 心臓酵素を含む臨床検査を受けることができ、研究チームのメンバーが経胸壁心エコー検査で再評価します。 ベースライン機能と血行動態が回復した場合、被験者はERCPの通常の状況に従って回復期間を終了します。 被験者が持続的な心臓内空気、心筋機能の障害、または血行動態の不安定性を持っている場合、被験者はテレメトリー監視による観察と必要に応じたさらなる評価のために滞在することをお勧めします。

4. 大きな空気塞栓症：

   1. 識別可能な心臓内の空気が集まって十分に大きな気泡になり、血液/気体界面で明確な境界が生じ、遠距離場が不明瞭になります。
   2. 血行動態の虚脱を伴う左および/または右心室不全。
   3. 被験者は、評価のための侵襲的モニターの配置に加えて、緊急蘇生と ACLS プロトコルを必要とします。 中心静脈カテーテルを使用して心臓内の空気を抽出する試みが行われ、必要に応じて挿管され、さらに監視するために ICU に移送されます。 高圧酸素療法の相談が行われ、血行動態機能を回復するためにあらゆる手段が講じられます。