Эхо-обнаружение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) Воздушный эмбол

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно используется для диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В литературе представлены сообщения о случаях, демонстрирующих неблагоприятные и часто фатальные события после воздушной эмболизации, связанной с выполнением ЭРХПГ. Воздушная эмболия встречается крайне редко, точная частота неизвестна. В последние годы использование эхокардиографии для оценки пациентов с гемодинамической нестабильностью привело к обнаружению внутрисердечной воздушной эмболии, наблюдаемой у тех людей, которые демонстрировали изменения либо в гемодинамических параметрах, либо в показателях капнографии. Существуют предполагаемые механизмы переноса воздуха из передней кишки в системный венозный кровоток, но ни один из этих механизмов еще не подтвержден. Некоторые предполагаемые механизмы включают либо внутрипеченочные механизмы, когда воздух проходит из желчных путей в печеночные венулы, либо потенциально из передней кишки в воротную вену и через шунтирующие сосуды в системный венозный кровоток.

Точная частота воздушной эмболии, вероятно, выше, чем частота фатальных или почти фатальных осложнений, о которых сообщалось в литературе. Лица, у которых были наилучшие результаты, обычно были интубированы и им была проведена капнография, чтобы продемонстрировать изменения, наводящие на мысль о воздушной эмболии, до значительных гемодинамических изменений.1 Поскольку это явление ранее не было хорошо описано, возможно, что другие пациенты страдают значительной воздушной эмболией с последствиями миокардиальной или церебральной ишемии, которые не были распознаны, поскольку эхокардиография не использовалась в качестве раннего инструмента для оценки гемодинамически нестабильных пациентов. Также возможно, что есть ряд пациентов, которые могут страдать от венозной воздушной эмболии из-за ЭРХПГ, которая является субклинической и, следовательно, не вызывает достаточного изменения сердечной функции, чтобы изменить гемодинамические параметры или значения капнографии. В литературе предлагается, чтобы, если пациент не просыпается после ЭРХПГ, для оценки использовались методы визуализации, такие как эхокардиография.1 Понимание частоты этой проблемы или того, какие подгруппы подвержены риску, может дополнительно помочь в диагностике и лечении этого осложнения.

Трансторакальная эхокардиография является высокочувствительным методом визуализации, и если можно получить адекватные окна визуализации, она продемонстрирует наличие внутрисердечного воздуха. Риск проведения исследования у пациента от нуля до очень низкого. Следует избегать потенциального риска неточной интерпретации путем привлечения обученных лиц для получения и интерпретации трансторакальных эхокардиографических изображений.

Целью данного исследования является: 1) выявление лиц, которым запланирована плановая ЭРХПГ в рамках их плана лечения, и выполнение трансторакальной эхокардиографии для наблюдения за внутрисердечной воздушной эмболией; риск системной венозной воздушной эмболии. Эта оценка не была представлена ​​в литературе, и основной конечной точкой этого исследования было бы определение частоты, с которой возникает венозная воздушная эмболия, связанная с ЭРХПГ.

Ко всем лицам, которые соответствуют критериям включения, будут подходить и давать согласие в предоперационной зоне до запланированной процедуры (ERCP). Вместе с пациентом будет рассмотрен их прошлый медицинский анамнез, и особое внимание будет уделено конкретным сопутствующим заболеваниям, которые могут быть связаны с этим явлением, включая, помимо прочего, портальную гипертензию, цирроз печени, тромбоз воротной вены и недавнюю биопсию печени. Затем пациент перейдет в процедурный кабинет, как и планировалось, и пока пациент находится в положении лежа на левом боку и индуцируется под анестезией. Анестезиолог, обученный эхокардиографии, будет выполнять трансторакальную эхокардиограмму (ТТЭ) одновременно с гастроэнтерологом, выполняющим ЭРХПГ. Мы планируем проводить серийные изображения по крайней мере каждые десять-пятнадцать минут в течение ЭРХПГ и чаще по мере необходимости. По завершении процедуры (ЭРХПГ), если нет существенных результатов ТТЭ, пациента вернут в положение лежа на спине и доставят в послеоперационную палату. Письменная запись TTE затем будет внесена в базу данных исследования в рамках отдельной карты исследования. В случае, если ТТЭ показывает наличие внутрисердечной воздушной эмболии во время процедуры, член исследовательской группы, проводящей ТТЭ, уведомляет эндоскописта и анестезиолога о результатах, если они достаточно значительны, чтобы потребовать изменения медицинской помощи пациенту. . Ссылка на алгоритм будет сделана в каждом случае и при необходимости будет доступна в Интернете. Если не произойдет эмболия средней или тяжелой степени, результаты не будут переданы гастроэнтерологу, чтобы он не знал результатов, сохраненных в карте исследования. Цель этого состоит в том, чтобы не допустить регистрации клинически незначительных эмболов в истории болезни пациента.

Одним из ключевых компонентов этой оценки является определение того, имело ли место наличие воздушной эмболии, и если да, то имело ли оно негативное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы субъекта. Предлагаемая нами оценка миокарда с помощью трансторакальной эхокардиографии включает оценку давления в левом желудочке, правом желудочке и легочной артерии. В случае гемодинамической нестабильности в результате нарушения функции правого или левого желудочка в определении проблемы поможет оценка, включающая измерение следующих параметров:

1. Функция правого желудочка, особенно систолическая экскурсия в плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE и наличие гемодинамических изменений.
2. Функция левого желудочка, особенно диастолическая функция, систолическая функция и индекс работоспособности миокарда.
3. Систолическое давление в легочной артерии путем оценки максимальной скорости струи трикуспидальной регургитации с использованием модифицированного уравнения Бернулли.
4. Наличие нового внутрисердечного шунта справа налево или искривления внутрипредсердной перегородки справа налево указывает на новое повышение давления в правом предсердии.
5. Значительные изменения в гемодинамическом статусе, которые указывают на то, что у субъекта нет эффективного наполнения и выброса левого желудочка для поддержания перфузионного артериального давления. Это может проявляться гипотензией и/или тахиаритмиями при стандартном интраоперационном мониторинге.

Поскольку этот протокол оценивает частоту и степень воздушной эмболии в системную венозную систему во время выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), были определены следующие четыре подгруппы, которые помогут определить идентификацию и лечение субъектов, включенных в IRB 238-11. Каждая категория имеет а) критерии для визуального количественного определения наблюдаемого воздуха и б) наблюдаемые сердечные функции и гемодинамические изменения и, наконец, в) запланированное вмешательство, если оно необходимо:

1. Отсутствие воздушной эмболии:

   1. Воздушных эмболов во время процедуры не визуализируется.
   2. У субъектов отсутствуют гемодинамические или миокардиальные изменения, связанные с возникновением венозной воздушной эмболии.
   3. Из-за отсутствия результатов в стандартный уход за этим субъектом исследования не будут внесены какие-либо изменения. Результаты будут занесены в карту исследования.

2. Малая воздушная эмболия:

   1. Визуализируется небольшое, но идентифицируемое количество воздуха, которое не образует большого скопления и не затеняет визуализацию дальнего поля.
   2. У испытуемых нет изменений функции миокарда и поддержания гемодинамики.
   3. Затем субъект подвергался последующему обследованию членом исследовательской группы по завершении их обычного послеоперационного периода восстановления. Для оценки и документирования гемодинамической стабильности не потребуется дополнительного времени, а результаты последующей эхокардиографии будут записаны в карту исследования.

3. Умеренная воздушная эмболия:

   1. Идентифицируемый внутрисердечный воздух в сердце, который затемняет дальнее поле из-за своего размера, но не вызывает резкой демаркации на границе раздела кровь/газ.
   2. У субъектов задокументировано нарушение функции миокарда и/или гемодинамики по сравнению с исходным уровнем, но для исправления не требуется экстренная реанимация.
   3. Субъект оставался лежать на левом боку («безопасное положение» для лиц с подозрением или подтвержденной венозной воздушной эмболией) в течение четырех часов. Могут быть получены лабораторные анализы, включая сердечные ферменты, и член исследовательской группы проведет повторную оценку с помощью трансторакальной эхокардиографии. Если исходная функция и гемодинамика восстанавливаются, субъект завершает период восстановления в соответствии с нормальными обстоятельствами для ЭРХПГ. В случае, если субъект имеет постоянный внутрисердечный воздух, нарушение функции миокарда или гемодинамическую нестабильность, было бы рекомендовано, чтобы субъект оставался для наблюдения с мониторингом телеметрии и дальнейшей оценкой по мере необходимости.

4. Большая воздушная эмболия:

   1. Идентифицируемый внутрисердечный воздух, который собирается в достаточно большой пузырь, чтобы вызвать резкую демаркацию на границе раздела кровь/газ и затемнить дальнее поле.
   2. Лево- и/или правожелудочковая недостаточность с гемодинамическим коллапсом.
   3. Субъекту потребуется экстренная реанимация и протокол ACLS в дополнение к размещению инвазивных мониторов для оценки. Будут предприняты попытки извлечения внутрисердечного воздуха с помощью центрального венозного катетера и, при необходимости, интубация с переводом в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Будут продолжены консультации по гипербарической оксигенации и будут приняты все меры для восстановления гемодинамической функции.