Ekkopåvisning af endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) luftemboli

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er almindeligt anvendt til diagnosticering og behandling af galde- og bugspytkirtelsygdomme. Der er case-rapporter præsenteret i litteraturen, der viser uønskede og ofte fatale hændelser efter luftembolisering forbundet med udførelsen af ​​ERCP. Hyppigheden af ​​luftemboli er ekstremt sjælden med den nøjagtige forekomst ukendt. I de senere år har brugen af ​​ekkokardiografi til at evaluere individer med hæmodynamisk ustabilitet ført til opdagelsen af ​​intrakardial luftemboli set hos de individer, der viste ændringer i enten hæmodynamiske parametre eller kapnografiværdier. Der findes foreslåede mekanismer til translokation af luft fra fortarmen til den systemiske venøse cirkulation, men ingen af ​​disse mekanismer er endnu blevet valideret. Nogle foreslåede mekanismer omfatter enten gennem intrahepatiske mekanismer, hvor luft krydser fra galdevejene til hepatiske venuler eller potentielt fra fortarmen ind i portvenen og gennem shuntkar ind i systemisk venøs cirkulation.

Den nøjagtige hyppighed af luftemboli er sandsynligvis højere end forekomsten af ​​fatale eller næsten dødelige komplikationer rapporteret i litteraturen. Personer, der havde de bedste resultater, blev sædvanligvis intuberet og fik kapnografi for at påvise en ændring, der tydede på luftemboli forud for væsentlige hæmodynamiske ændringer.1 Da dette fænomen ikke tidligere er blevet godt beskrevet, er det muligt, at andre patienter lider af betydelig luftemboli med myokardie eller cerebral iskæmisk følgetilstand, som ikke blev genkendt, fordi ekkokardiografi ikke blev brugt som et tidligt værktøj til evaluering af hæmodynamisk ustabile patienter. Det er også muligt, at der er en række patienter, der kan lide af en venøs luftemboli fra ERCP, som er subklinisk og derfor ikke forårsager nok ændring i hjertefunktionen til at ændre hverken hæmodynamiske parametre eller kapnografiværdier. Litteraturen tyder på, at hvis en patient ikke vågner efter ERCP, skal billeddiagnostiske modaliteter, såsom ekkokardiografi, anvendes til evaluering.1 At forstå hyppigheden af ​​dette problem, eller hvilke undergrupper der er i fare, kan yderligere hjælpe med diagnosticering og behandling af denne komplikation.

Transthorakal ekkokardiografi er en meget følsom billeddannelsesmodalitet, og hvis der kan opnås tilstrækkelige billeddiagnostiske vinduer, vil det vise tilstedeværelsen af ​​intrakardial luft. Risikoen for at udføre undersøgelsen på patienten er nul til meget lav. Den potentielle risiko for unøjagtig fortolkning bør undgås ved brug af uddannede personer til erhvervelse og fortolkning af transthoracale ekkokardiografiske billeder.

Formålet med denne undersøgelse er at 1) identificere personer, der er planlagt til at gennemgå elektiv ERCP som en del af deres plan-of-care og udføre transthorax ekkokardiografi til overvågning af intrakardial luftemboli 2) registrere aspekter af deres tidligere sygehistorie, der potentielt kan bidrage til øget risiko for systemisk venøs luftemboli. Denne evaluering er ikke blevet præsenteret i litteraturen, og det primære endepunkt for denne undersøgelse ville være at bestemme hyppigheden, ved hvilken venøs luftemboli associeret med ERCP forekommer.

Alle personer, der opfylder inklusionskriterier, vil blive kontaktet og givet samtykke i det præoperative område forud for den planlagte procedure (ERCP). Deres tidligere sygehistorie vil blive gennemgået med patienten, og der vil blive lagt særlig vægt på særlige komorbide tilstande, der kan være relateret til dette fænomen, herunder, men ikke begrænset til: portalhypertension, cirrhose, portalvenetrombose og nylig leverbiopsi. Patienten vil derefter fortsætte til procedurerummet som planlagt, og mens patienten placeres i venstre lateral decubitusposition og induceres under bedøvelse. En ekkokardiografi-uddannet anæstesiolog vil udføre et transthorax ekkokardiogram (TTE) samtidigt, mens gastroenterologen udfører ERCP. Vi planlægger at udføre serielle billeder mindst hvert tiende til femtende minut gennem hele ERCP og oftere efter behov. Ved afslutningen af ​​proceduren (ERCP), hvis der ikke er væsentlige fund på TTE, vil patienten blive ført tilbage til liggende stilling og ført til opvågningsrummet. Den skriftlige registrering af TTE vil derefter blive indtastet i undersøgelsesdatabasen i et separat forskningsskema. I tilfælde af at TTE viser tilstedeværelsen af ​​intrakardial luftemboli under proceduren, vil medlemmet af undersøgelsesgruppen, der udfører TTE'en, underrette endoskopisten og anæstesiudbyderen om resultaterne, hvis resultaterne er signifikante nok til at kræve en ændring i patientens medicinske behandling . Der henvises til algoritmen i hvert enkelt tilfælde og være tilgængelig online, hvis det er nødvendigt. Medmindre der opstår en moderat til svær embolisk hændelse, vil resultaterne ikke blive kommunikeret til gastroenterologen, så han er blindet for det resultat, der fastholdes i forskningsskemaet. Formålet med dette er at forhindre, at klinisk ubetydelige emboli bliver rapporteret i patientens journal.

En af nøglekomponenterne i denne evaluering er at bestemme, om tilstedeværelsen af ​​en luftemboli er opstået, og i så fald har den haft en negativ effekt på funktionen af ​​forsøgspersonens kardiovaskulære system. Vores foreslåede evaluering af myokardiet ved hjælp af transthorax ekkokardiografi inkluderer evaluering af venstre ventrikel, højre ventrikel og pulmonal arterietryk. I tilfælde af hæmodynamisk ustabilitet som følge af nedsat funktion af højre eller venstre ventrikel, vil en evaluering, herunder målinger af følgende parametre, hjælpe med at afgøre problemet:

1. Højre ventrikelfunktion, specifikt trikuspidal ringformet plan systolisk ekskursion (TAPSE og tilstedeværelsen af ​​hæmodynamiske ændringer.
2. Venstre ventrikelfunktion, specifikt diastolisk funktion, systolisk funktion og myokardiepræstationsindeks.
3. Pulmonal arterie systolisk tryk, via evaluering af tricuspid regurgitant jet maksimal hastighed ved hjælp af den modificerede Bernoulli ligning.
4. Tilstedeværelse af en ny højre-til-venstre intrakardial shunt eller bøjning af den intraatriale septum fra højre til venstre, hvilket indikerer en ny stigning i det højre atrielle tryk.
5. Betydelige ændringer i hæmodynamisk status, der ville indikere, at forsøgspersonen ikke har effektiv fyldning og udstødning af venstre ventrikel for at understøtte et perfuserende blodtryk. Dette kan vise sig som hypotension og/eller takyarytmier ved standard intraoperativ monitorering.

Da denne protokol evaluerer hyppigheden og graden af ​​luftembolisering i det systemiske venesystem under udførelsen af ​​endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), er følgende fire undergrupper blevet identificeret for at hjælpe med at definere identifikation og behandling af forsøgspersoner, der er tilmeldt IRB 238-11. Hver kategori har a) kriterier for den visuelle kvantificering af den set luft og b) den sete hjertefunktion og hæmodynamiske ændringer og til sidst c) den planlagte intervention om nødvendigt:

1. Ingen luftemboli:

   1. Ingen visualiserede luftemboli under proceduren.
   2. Forsøgspersoner har ingen hæmodynamiske eller myokardieændringer, der kan tilskrives forekomsten af ​​venøs luftemboli.
   3. Der ville ikke blive foretaget ændringer i standardbehandlingen af ​​dette forskningsemne som følge af fraværet af resultater. Resultaterne vil blive indtastet i forskningsskemaet.

2. Lille luftemboli:

   1. En lille, men identificerbar mængde luft visualiseret, som ikke udgør en stor samling og ikke skjuler visualiseringen af ​​fjernfeltet.
   2. Forsøgspersoner har ingen ændringer i myokardiefunktion og opretholdelse af hæmodynamikken.
   3. Forsøgspersonen ville derefter gennemgå en opfølgningsevaluering af et medlem af undersøgelsesgruppen ved afslutningen af ​​deres normale restitutionsperiode efter operationen. Der vil ikke være behov for yderligere tid til evaluering og dokumentation af hæmodynamisk stabilitet, og opfølgende ekkokardiografi-fund vil blive registreret i forskningsskemaet.

3. Moderat luftemboli:

   1. Identificerbar intrakardial luft i hjertet, der skjuler fjernfeltet på grund af dets størrelse, men som ikke forårsager en skarp afgrænsning ved blod/gas-grænsefladen.
   2. Forsøgspersoner har dokumenteret svækkelse af myokardiefunktion og/eller hæmodynamik sammenlignet med baseline, men kræver ikke akut genoplivning for at korrigere.
   3. Forsøgspersonen ville forblive i venstre lateral decubitus ("sikker stilling" for personer med mistanke om eller bekræftet venøs luftemboli) i fire timer. Laboratorietest inklusive hjerteenzymer kan opnås, og et medlem af undersøgelsesteamet vil revurdere med transthorax ekkokardiografi. Hvis baseline-funktionen og hæmodynamikken vender tilbage, afslutter forsøgspersonen deres restitutionsperiode i henhold til normale omstændigheder for ERCP. I tilfælde af at forsøgspersonen har vedvarende intrakardial luft, nedsat myokardiefunktion eller hæmodynamisk ustabilitet, vil det anbefales, at forsøgspersonen bliver til observation med telemetrimonitorering og yderligere evaluering efter behov.

4. Stor luftemboli:

   1. Identificerbar intrakardial luft, som samler sig i en stor nok boble til at forårsage skarp afgrænsning ved blod/gas-grænsefladen og skjuler fjernfeltet.
   2. Venstre og/eller højre ventrikelsvigt med hæmodynamisk kollaps.
   3. Forsøgspersonen ville kræve akut genoplivning og ACLS-protokol foruden placering af invasive monitorer til evaluering. Forsøg på at udtrække intrakardial luft ved hjælp af centralt venekateter vil blive gjort og efter behov intubation med overførsel til ICU for yderligere overvågning. Konsultation for hyperbar iltbehandling ville blive forfulgt, og alle foranstaltninger ville blive truffet for at genoprette hæmodynamisk funktion.