オルメサルタンによる高血圧患者の抗タンパク尿効果に対する低ナトリウム摂取の影響 (ESPECIAL)

1. バックグラウンド

   A. 慢性腎臓病 (CKD) は慢性疾患の主な負担の 1 つであり、CKD の有病率は世界中で増加しています。 韓国では、2008年に我々の研究グループにより、CKDの有病率は韓国の都市成人の13.7%と報告されました。

   B. CKD が心血管イベント、心血管死亡率、全死因死亡率、および入院に対する最も重要な危険因子であることはよく知られています。 CKDの管理費用は高額で、2004年には全韓国国民の医療費支給予算の3.25％を占め、単一疾患分野の支出のトップにランクされた。

   C. CKD 進行の最も一般的な危険因子は、加齢、肥満、高脂血症、糖尿病、高血圧、タンパク尿です。 高血圧とタンパク尿も心血管イベントを引き起こし、死亡率を高めます。

   D. レニン-アンジオテンシン アルドステロン系の阻害剤であるアンジオテンシン II タイプ I 受容体拮抗薬 (ARB) とアンジオテンシン変換酵素阻害剤 (ACEI) は、心血管イベントや末期腎疾患 (ESRD) への腎機能低下を予防するためのよく知られた薬剤です。高血圧、非糖尿病性CKD、または糖尿病性腎症の患者。 ARB の有害事象の 1 つはヘモグロビンの減少です。 Inoue らは、ARB の処方後、ヘモグロビンのレベルが 0.45 ±0.89 g/dL 減少し、バルサルタンは投薬後 6 日間でエリスロポエチンを減少させたと報告しました。 ARBによるヘモグロビン減少の正確なメカニズムは十分に検証されていませんが、腎臓における低酸素症の悪化と低酸素誘導因子1α（HIF1a）の活性化に対するアンジオテンシンIIの影響を減少させ、その後エリスロポエチンの産生を減少させることに関連しています。ダームスらの報告では、 ARBの使用と移植腎臓におけるタンパク尿の減少との関係、低酸素症またはHIF1aの悪化とCKDとの関係、ARBとHIF1aまたはエリスロポエチン(EPO)の減少との関係を考慮すると、ヘモグロビンの減少は問題ではないと仮定できます。患者の状態を悪化させるARBの副作用ですが、ARBの抗RAS効果とARBの有効性のマーカーの同時現象です。

   E. ARB の抗タンパク尿効果は、塩分摂取量が多いと低下します。 例えば、低塩摂取を伴わないARB治療は、ベースライン値と比較して、1日あたり2～10gのタンパク尿を有する患者のタンパク尿を30％減少させ、ARB治療に減塩食を追加すると、タンパク尿はさらに最大25％減少した。 しかし、徐塩錠剤を使用すると、毎日のナトリウム摂取量が増加すると、糖尿病性腎症におけるARBの抗タンパク尿効果が減少しました。

   F. ナトリウム摂取による蛋白尿に対する ARB の効果に関するこれまでの研究では、研究者による食事管理や徐塩錠剤の使用などの方法がとられていましたが、これらの方法は実際の臨床現場で採用するには現実的ではありません。

   G. 1 日のナトリウム摂取量を中程度かつ軽度に減少させ、ナトリウムの 1 日の排泄量を 55 mEq/日低下させると、高血圧患者のタンパク尿が 11% 減少する効果がありました。

   H. Intersalt 研究では、韓国の食事のナトリウムの平均量は 1 日あたり 208 mmol と報告されており、これは塩分 11 g を超えています。 最近の報道では、韓国人の塩分摂取量が多い傾向も示されている。

2. 理論的根拠 したがって、この研究を行う価値があるのは、

   • 韓国人は塩分摂取量が多いのですが、
   • 高塩分の食事はタンパク尿に対するARBの効果を減少させる
   • 以前の研究で使用された方法は臨床実践に適用するには適していませんでした。
   • また、ヘモグロビンの減少がARBの効果のマーカーとなり、ARBの有害事象ではないことを明らかにする研究はなかった。

3. 目的

   1. 主な目的：介入群におけるオルメサルタン使用後のアルブミン尿量と、集中的な食事教育を伴うオルメサルタン処方後のアルブミン尿量との差は、対照群におけるアルブミン尿量の差よりも高い。
   2. 二次的な目的:

   項目 1: すべての患者において、オルメサルタンはアルブミン尿を減少させます。 項目 2: すべての患者において、オルメサルタン処方後のヘモグロビンの変化は、アルブミン尿および血清エリスロポエチンの変化に比例します。

   項目 3: 減塩食に関する集中的な教育により、介入群では対照群と比較して 1 日あたりのナトリウム排泄量が大幅に減少しました。

   項目 4: 減塩食の集中教育により、対照群と比較して介入群の血圧が有意に低下しました。

4. 学習の流れ

   • 期間

     1. ウォッシュアウト期間 (-8 週間、ポイント 0 ～ 0 週間、ポイント 1)
     2. オルメサルタン期間 (0 週間、ポイント 1 ～ 8 週間、ポイント 2)
     3. 介入期間（8週間、ポイント2～16週間、ポイント3）
   • すでにACEI、他のARB、利尿薬、またはレニン阻害薬を服用している患者。最初の休薬期間は 8 週間、その後 (ポイント 1) オルメサルタン 40 mg を 8 週間毎日処方し、その後 (ポイント 2) 8 週間集中グループまたは対照グループに割り当て、その後研究は終了します (ポイント3)。
   • ACEI、他のARB、利尿薬、レニン阻害薬を服用していない患者。最初の 8 週間は血圧を 140/90 mmHg 付近に調整し、その後 (ポイント 1) オルメサルタン 40 mg を 8 週間毎日処方し、その後 (ポイント 2) 8 週間集中群または対照群に割り当て、その後研究は終わります（ポイント3）。
   • 血圧管理 ACEI を除く他の降圧薬、他の ARB、利尿薬、レニン阻害薬などを用いて、全期間を通じて血圧を 140/90 mmHg 前後に調整します。
   • 集中的な食育教育：

8週間にわたり、管理栄養士が患者に電話をかけ、事前に定められたアンケートに沿って情報を聞き出し、毎日の食生活や毎日の食事の内容を確認し、電話ごとに30分間減塩方法を指導する。 電話は週に 1 回、8 週間にわたって行われます。