Wpływ niskiego spożycia sodu na skuteczność przeciwbiałkową u pacjentów z nadciśnieniem stosujących olmesartan (ESPECIAL)

1. Tło

   A. Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jednym z głównych obciążeń chorób przewlekłych, a częstość występowania CKD na całym świecie wzrasta. W Korei częstość występowania CKD została zgłoszona przez naszą grupę badawczą jako 13,7% wśród miejskich koreańskich dorosłych w 2008 roku.

   B. Powszechnie wiadomo, że przewlekła choroba nerek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny i hospitalizacji. Koszty leczenia PChN były wysokie iw 2004 r. pochłonęły one 3,25% wszystkich budżetów na refundację kosztów leczenia dla wszystkich Koreańczyków, co uplasowało się w czołówce wydatków w kategorii pojedynczej choroby.

   C. Najbardziej popularnymi czynnikami ryzyka progresji CKD są starzenie się, otyłość, hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Nadciśnienie tętnicze i białkomocz powodują również zdarzenia sercowo-naczyniowe i zwiększają śmiertelność.

   D. Inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron, bloker receptora angiotensyny II typu I (ARB) i inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) są dobrze znanymi lekami zapobiegającymi zdarzeniom sercowo-naczyniowym i pogorszeniu czynności nerek aż do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) w pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą chorobą nerek bez cukrzycy lub nefropatią cukrzycową. Jednym z działań niepożądanych ARB jest spadek stężenia hemoglobiny. Inoue i wsp. stwierdzili, że poziom hemoglobiny obniżył się o 0,45 ±0,89 g/dl po przepisaniu ARB, a walsartan obniżył poziom erytropoetyny w 6 dni po podaniu leku. Dokładny mechanizm zmniejszania stężenia hemoglobiny przez ARB nie został w pełni zweryfikowany, ale wiąże się on ze zmniejszeniem wpływu angiotensyny II na nasilenie hipoksji w nerkach oraz na aktywację czynnika indukującego hipoksję 1α (HIF1a), a następnie zmniejszenie produkcji erytropoetyny jako w raporcie Durmusa i in. Biorąc pod uwagę zależności między stosowaniem ARB a zmniejszeniem białkomoczu w nerce przeszczepionej, zaostrzeniem niedotlenienia lub HIF1a i przewlekłą chorobą nerek oraz między ARB a zmniejszeniem HIF1a lub erytropoetyny (EPO), można postulować, że zmniejszenie stężenia hemoglobiny nie będzie niepożądany wpływ ARB na pogorszenie stanu pacjentów, ale współwystępowanie działania anty-RAS ARB i marker skuteczności ARB.

   E. Przeciwbiałkowe działanie ARB jest osłabione przez duże spożycie soli. Na przykład leczenie ARB bez spożycia soli zmniejszyło białkomocz o 30% u pacjentów z białkomoczem w dawce 2-10 g/dzień w porównaniu z wartością wyjściową, a dodanie diety o niskiej zawartości soli do leczenia ARB dodatkowo zmniejszyło białkomocz nawet o 25%. Jednakże, stosując wolne tabletki solne, zwiększenie dziennego spożycia sodu zmniejszyło przeciwbiałkowe działanie ARB w nefropatii cukrzycowej.

   F. Poprzednie badania nad wpływem ARB na białkomocz wywołany spożyciem sodu obejmowały metody kontrolowanej diety przez badacza lub stosowanie tabletek wolnosolnych, ale metody te nie są praktyczne do zastosowania w rzeczywistej praktyce klinicznej.

   G. Umiarkowane i łagodne zmniejszenie dziennego spożycia sodu, które zmniejsza dobowe wydalanie sodu o 55 mEq/dobę, wpłynęło na zmniejszenie białkomoczu o 11% u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

   H. W badaniu Intersalt średnia zawartość sodu w koreańskiej diecie wynosiła aż 208 mmol/dzień, co odpowiada ponad 11 g soli. Ostatnie raporty pokazały również trend wysokiego spożycia soli przez Koreańczyków.

2. Uzasadnienie Warto więc wykonać to badanie, ponieważ

   • wysokie spożycie soli jest powszechne wśród Koreańczyków,
   • dieta bogata w sól zmniejsza wpływ ARB na białkomocz
   • metody stosowane we wcześniejszych badaniach nie nadawały się do zastosowania w praktyce klinicznej,
   • i nie było badań, które wykazałyby, że spadek stężenia hemoglobiny byłby markerem wpływu ARB i nie byłby zdarzeniem niepożądanym ARB.

3. Cele

   1. Cel główny: Różnica między wielkością albuminurii po zastosowaniu olmesartanu a wielkością albuminurii po przepisaniu olmesartanu z intensywną edukacją dietetyczną w grupie interwencyjnej jest większa niż różnica albuminurii w grupie kontrolnej.
   2. Cel drugorzędny:

   Pozycja 1: U wszystkich pacjentów olmesartan zmniejsza albuminurię. Punkt 2: U wszystkich pacjentów zmiana stężenia hemoglobiny po przepisaniu olmesartanu jest proporcjonalna do zmiany albuminurii i erytropoetyny w surowicy.

   Pozycja 3: Intensywna edukacja w zakresie diety niskosolnej powoduje istotne zmniejszenie dobowego wydalania sodu w grupie Interwencji w porównaniu z grupą kontrolną.

   Pozycja 4: Intensywna edukacja w zakresie diety niskosolnej powoduje istotne obniżenie ciśnienia krwi w grupie Interwencji w porównaniu z grupą kontrolną.

4. Przepływ nauki

   • Okres

     1. Okres wypłukiwania (-8 tygodni; Punkt 0 do 0 tygodni; Punkt 1)
     2. Olmesartan Okres ( 0 tydzień; punkt 1 do 8 tygodni; punkt 2)
     3. Okres interwencji (8 tygodni; punkt 2 do 16 tygodni; punkt 3)
   • Dla pacjentów, którzy już przyjmują ACEI, inne ARB, leki moczopędne lub inhibitory reniny; Wstępny okres wypłukiwania przez 8 tygodni, a następnie (pkt 1) przepisanie Olmesartanu 40 mg qd przez 8 tygodni, a następnie (pkt 2) przydział do grupy intensywnej lub grupy kontrolnej na 8 tygodni, po czym badanie zostanie zakończone ( punkt 3).
   • Dla pacjentów nieprzyjmujących ACEI, innych ARB, leków moczopędnych lub inhibitorów reniny; Przez pierwsze 8 tygodni wyrównać ciśnienie krwi w okolicach 140/90 mmHg, następnie (punkt 1) przepisać Olmesartan 40 mg 1xd przez 8 tygodni, a następnie (punkt 2) przydział do grupy intensywnej lub grupy kontrolnej na 8 tygodni, a następnie badanie zostanie zakończone (punkt 3).
   • Kontrola ciśnienia krwi Dostosuj ciśnienie krwi do około 140/90 mmHg za pomocą innych leków na nadciśnienie z wyjątkiem ACEI, innych ARB, diuretyków lub inhibitorów reniny przez cały okres.
   • Intensywna edukacja dietetyczna:

Przez 8 tygodni dietetyk będzie wzywał pacjentów do zbierania informacji według wcześniej ustalonego kwestionariusza, sprawdzania codziennego nawyku żywieniowego i przyjmowanego dziennego pożywienia oraz doradzania, jak zmniejszyć spożycie sodu przez 30 min podczas każdej rozmowy. Wezwanie będzie wykonywane raz w tygodniu przez 8 tygodni.