Účinky nízkého příjmu sodíku na antiproteinurickou účinnost u hypertenzního pacienta s olmesartanem (ESPECIAL)

1. Pozadí

   A. Chronické onemocnění ledvin (CKD) je jednou z hlavních zátěží chronických onemocnění a prevalence CKD celosvětově narůstá. V Koreji byla v roce 2008 naší studijní skupinou hlášena prevalence CKD u dospělých Korejců ve městech 13,7 %.

   B. Je dobře známo, že CKD je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro kardiovaskulární příhody, kardiovaskulární mortalitu, mortalitu ze všech příčin a hospitalizaci. Náklady na řízení CKD byly vysoké a v roce 2004 si všechny Korejce vyžádaly 3,25 % všech rozpočtů na úhradu lékařských nákladů, což bylo na prvním místě ve výdajích pro jednu kategorii onemocnění.

   C. Nejoblíbenějšími rizikovými faktory progrese CKD jsou stárnutí, obezita, hyperlipidemie, diabetes mellitus, hypertenze a proteinurie. Hypertenze a proteinurie také způsobují kardiovaskulární příhody a zvyšují úmrtnost.

   D. Inhibitory systému renin-angiotenzin aldosteron, blokátor receptoru angiotenzinu II typu I (ARB) a inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), jsou dobře známé léky k prevenci kardiovaskulárních příhod a zhoršení renálních funkcí až do konečného stádia renálního onemocnění (ESRD) v pacientů s hypertenzí, nediabetickým CKD nebo diabetickou nefropatií. Jedním z nežádoucích účinků ARB je pokles hemoglobinu. Inoue et al uvedli, že hladina hemoglobinu byla snížena o 0,45 ± 0,89 g/dl po předepsání ARB a valsartan snížil erytropoetin za 6 dní po medikaci. Přesný mechanismus poklesu hemoglobinu pomocí ARB nebyl plně ověřen, ale souvisí se snížením účinků angiotensinu II na zhoršující se hypoxii v ledvinách a na aktivaci hypoxií indukovatelného faktoru 1α (HIF1a) a následně snížení produkce erytropoetinu jako ve zprávě Durmuse et al. Vzhledem k tomu, že vztah mezi užíváním ARB a poklesem proteinurie u transplantované ledviny, mezi zhoršením hypoxie nebo HIF1a a CKD a mezi ARB a poklesem HIF1a nebo erytropoetinu (EPO), můžeme předpokládat, že pokles hemoglobinu nebude nepříznivý účinek ARB na zhoršení stavu pacientů, ale souběžný jev anti-RAS účinku ARB a marker účinnosti ARB.

   E. Antiproteinurický účinek ARB se snižuje vysokým příjmem soli. Například léčba ARB bez nízkého příjmu soli snížila proteinurii o 30 % u pacientů s proteinurií 2–10 g/den ve srovnání s výchozí hodnotou a přidání diety s nízkým obsahem soli k léčbě ARB dále snížilo proteinurii až o 25 %. Při použití pomalých solných tablet však zvýšení denního příjmu sodíku snížilo antiproteinurický účinek ARB u diabetické nefropatie.

   F. Předchozí studie vlivu ARB na proteinurii ovlivněnou příjmem sodíku přebíraly metody kontrolované diety výzkumníkem nebo použití pomalých solných tablet, ale tyto metody nejsou praktické pro přijetí do skutečné klinické praxe.

   G. Mírný a mírný pokles denního příjmu sodíku, který snižuje denní vylučování sodíku o 55 mEq/den, měl u hypertoniků vliv na snížení proteinurie o 11 %.

   H. Průměrné množství sodíku v korejských dietách bylo ve studii Intersalt hlášeno až 208 mmol/den, což je více než 11 g soli. Nedávné zprávy také ukázaly trend vysokého příjmu soli Korejci.

2. Odůvodnění Takže stojí za to provést tuto studii, protože

   • u Korejců převládá vysoký příjem soli,
   • dieta s vysokým obsahem soli snižuje účinek ARB na proteinurii
   • metody použité v předchozích studiích nebyly vhodné pro použití v klinické praxi,
   • a neexistovala žádná studie, která by odhalila pokles hemoglobinu, který by byl markerem účinku ARB a nebyl nežádoucím účinkem ARB.

3. Cíle

   1. Primární cíl: Rozdíl mezi množstvím albuminurie po užití olmesartanu a množstvím albuminurie po předepsání olmesartanu s intenzivní dietní edukací v intervenční skupině je vyšší než rozdíl albuminurie v kontrolní skupině.
   2. Sekundární cíl:

   Položka 1: U všech pacientů olmesartan snižuje albuminurii. Položka 2: U všech pacientů je změna hemoglobinu po předepsání olmesartanu úměrná změně albuminurie a sérového erytropoetinu.

   Položka 3: Intenzivní edukace na dietu s nízkým obsahem soli indukuje signifikantní pokles denní exkrece sodíku v intervenční skupině ve srovnání s kontrolní skupinou.

   Položka 4: Intenzivní edukace na dietu s nízkým obsahem soli navozuje signifikantní pokles krevního tlaku u intervenční skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou.

4. Studijní tok

   • Doba

     1. Doba vymývání (-8 týdnů; Bod 0 až 0 týdnů; Bod 1)
     2. Olmesartanová perioda (0 týden; bod 1 až 8 týdnů; bod 2)
     3. Intervenční období (8 týdnů; bod 2 až 16 týdnů; bod 3)
   • U pacientů, kteří již užívají ACEI, jiné ARB, diuretika nebo inhibitor reninu; Počáteční vymývací období po dobu 8 týdnů a poté (bod 1) předepsání olmesartanu 40 mg qd po dobu 8 týdnů a poté (bod 2) rozdělení do intenzivní skupiny nebo kontrolní skupiny na 8 týdnů a poté bude studie ukončena ( bod 3).
   • U pacientů, kteří neužívají ACEI, jiné ARB, diuretika nebo inhibitor reninu; Po prvních 8 týdnů upravte krevní tlaky kolem 140/90 mmHg a poté (bod 1) předepsání olmesartanu 40 mg qd na 8 týdnů a poté (bod 2) přidělení do intenzivní skupiny nebo kontrolní skupiny na 8 týdnů a poté studie bude ukončena (bod 3).
   • Kontrola krevního tlaku Po celou dobu upravujte krevní tlaky kolem 140/90 mmHg jinými léky na hypertenzi kromě ACEI, jiných ARB, diuretik nebo inhibitorů reninu.
   • Intenzivní dietní vzdělávání:

Po dobu 8 týdnů bude dietolog volat pacientům, aby přijali informace podle předem definovaného dotazníku, zkontrolovali každodenní stravovací návyky a denní příjem potravy a vedli, jak snížit příjem sodíku na 30 minut při každém hovoru. Hovor bude probíhat jednou týdně po dobu 8 týdnů.