Olmesartan을 복용하는 고혈압 환자에서 저나트륨 섭취가 항단백뇨 효능에 미치는 영향 (ESPECIAL)

1. 배경

   A. 만성신장질환(CKD)은 만성질환의 주요 부담 중 하나이며 전 세계적으로 CKD의 유병률이 증가하고 있습니다. 우리나라에서는 2008년 본 연구회에서 도시지역 성인의 CKD 유병률이 13.7%로 보고되었다.

   B. CKD가 심혈관 사건, 심혈관 사망, 모든 원인-사망 및 입원에 대한 가장 중요한 위험 인자라는 것은 잘 알려져 있다. 만성콩팥병은 2004년 전체 국민의 의료급여 예산의 3.25%를 차지할 정도로 관리비 부담이 높았으며, 단일질병 지출액 중 1위를 차지했다.

   다. CKD 진행의 가장 흔한 위험인자는 노화, 비만, 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 단백뇨이다. 고혈압과 단백뇨는 또한 심혈관 사건을 유발하고 사망률을 증가시킵니다.

   D. 레닌-안지오텐신 알도스테론계 억제제인 ​​안지오텐신 II 유형 I 수용체 차단제(ARB) 및 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)는 말기 신질환(ESRD)에 대한 심혈관 사건 및 신장 기능 저하를 예방하는 것으로 잘 알려진 약물입니다. 고혈압, 비당뇨성 CKD 또는 당뇨병성 신장병 환자. ARB의 부작용 중 하나는 헤모글로빈의 감소입니다. Inoue 등은 ARB 처방 후 헤모글로빈 수치가 0.45 ±0.89 g/dL 감소하였고 valsartan은 투약 6일 후 에리스로포이에틴을 감소시켰다고 보고하였다. ARB에 의한 헤모글로빈 감소의 정확한 기전은 완전히 검증되지 않았으나 안지오텐신 II가 신장의 저산소증을 악화시키고 저산소증 유도 인자 1α(hypoxia-inducible factor 1α, HIF1a)의 활성화를 감소시켜 에리스로포이에틴의 생성을 감소시키는 것과 관련이 있다. Durmus 등의 보고서에서. 이식된 신장에서 ARB 사용과 단백뇨 감소, 저산소증 또는 HIF1a와 CKD의 악화 사이, ARB와 HIF1a 또는 에리스로포이에틴(EPO) 감소 사이의 관계를 고려할 때 헤모글로빈 감소는 환자의 상태를 악화시키는 ARB의 악영향이지만 ARB의 항-RAS 효과의 공동 현상이자 ARB의 유효성 지표입니다.

   E. ARB의 항단백뇨 효과는 염분 섭취량이 많을수록 감소한다. 예를 들어, 저염 섭취가 없는 ARB 치료는 단백뇨가 2-10g/일인 환자에서 기준치에 비해 단백뇨를 30% 감소시켰고, ARB 치료에 저염식을 추가하면 단백뇨가 최대 25% 감소했습니다. 그러나 느린 소금 정제를 사용하여 나트륨 일일 섭취량을 늘리면 당뇨병성 신증에서 ARB의 항단백뇨 효과가 감소했습니다.

   F. ARB가 나트륨 섭취에 따른 단백뇨에 미치는 영향에 대한 기존 연구들은 연구자가 조절한 식이요법이나 완속염정을 이용한 방법을 사용하였으나 실제 임상에서 적용하기에는 현실적이지 못하다.

   사. 하루 나트륨 배설량을 55mEq/day까지 낮추는 1일 나트륨 섭취량의 중등도 및 경미한 감소는 고혈압 환자에서 단백뇨를 11% 감소시키는 효과가 있었다.

   H. Intersalt 연구에서 우리나라 식생활의 평균 나트륨 양은 208mmol/day로 높게 보고되었는데, 이는 11g 이상의 염분이다. 최근 보고서에서도 한국인의 염분 섭취량이 많은 경향을 보였다.

2. 이론적 근거 따라서 이 연구를 수행할 가치가 있는 이유는

   • 한국인의 높은 염분 섭취가 만연해 있으며,
   • 고염식은 ARB가 단백뇨에 미치는 영향을 감소시킵니다.
   • 이전 연구에서 사용된 방법은 임상 실습에 적용하기에 적합하지 않았으며,
   • 그리고 헤모글로빈의 감소가 ARB의 효과에 대한 지표이며 ARB의 부작용이 아님을 밝히는 연구는 없었습니다.

3. 목표

   1. 1차 목적: 중재군에서 올메사르탄 사용 후 알부민뇨량과 집중 식이교육을 받은 올메사르탄 처방 후 알부민뇨량의 차이가 대조군의 알부민뇨 차이보다 더 컸다.
   2. 보조 목표:

   항목 1: 모든 환자에서 올메사르탄은 알부민뇨를 감소시킵니다. 항목 2: 모든 환자에서 올메사르탄 처방 후 헤모글로빈 변화는 알부민뇨 및 혈청 에리스로포이에틴 변화와 비례한다.

   항목 3: 저염식이에 대한 집중 교육은 대조군에 비해 중재군에서 일일 나트륨 배설량의 유의한 감소를 유도하였다.

   항목 4: 저염식이에 대한 집중 교육은 대조군에 비해 중재군에서 유의한 혈압 감소를 유도하였다.

4. 학습 흐름

   • 기간

     1. 워시아웃 기간(-8주, 포인트 0~0주, 포인트 1)
     2. 올메사르탄 기간(0주; 포인트 1~8주; 포인트 2)
     3. 개입 기간(8주; 포인트 2~16주; 포인트 3)
   • 이미 ACEI, 다른 ARB, 이뇨제 또는 레닌 억제제를 복용 중인 환자의 경우; 8주 동안의 초기 휴약 기간, 그 후 (포인트 1) 8주 동안 올메사르탄 40 mg qd 처방, 그리고 (포인트 2) 8주 동안 집중 그룹 또는 대조군에 할당하고 그 후 연구가 종료됩니다( 포인트 3).
   • ACEI, 다른 ARB, 이뇨제 또는 레닌 억제제를 복용하지 않는 환자의 경우; 초기 8주 동안은 혈압을 140/90 mmHg 정도로 조절하고 (1점) 8주 동안 올메사르탄 40 mg qd를 처방한 후 (2점) 8주 동안 집중군 또는 대조군으로 배정한 후 연구가 끝날 것입니다(포인트 3).
   • 혈압 조절 ACEI를 제외한 다른 고혈압 약물, 기타 ARB, 이뇨제, 레닌억제제로 전체 기간 동안 혈압을 140/90mmHg 정도로 조절한다.
   • 집중 다이어트 교육:

8주 동안 영양사는 환자에게 전화를 걸어 사전 정의된 설문지에 따라 정보를 수집하고, 일일 식습관과 매일 섭취하는 음식을 확인하고, 통화당 30분 동안 나트륨 섭취를 줄이는 방법을 안내합니다. 통화는 8주 동안 일주일에 한 번 이루어집니다.