Effets d'un faible apport en sodium sur l'efficacité anti-protéinurique chez un patient hypertendu sous olmésartan (ESPECIAL)

1. Arrière-plan

   A. L'insuffisance rénale chronique (IRC) est l'un des principaux fardeaux des maladies chroniques et la prévalence de l'IRC est en augmentation dans le monde entier. En Corée, la prévalence de l'IRC était de 13,7 % chez les adultes coréens urbains en 2008 par notre groupe d'étude.

   B. Il est bien connu que l'IRC est le facteur de risque le plus important d'événements cardiovasculaires, de mortalité cardiovasculaire, de mortalité toutes causes confondues et d'hospitalisation. Le coût de la gestion de l'IRC était élevé et il a fallu 3,25% de tous les budgets pour le remboursement médical en 2004 pour tous les Coréens, ce qui était classé en tête des dépenses pour une seule catégorie de maladie.

   C. Les facteurs de risque les plus courants de progression de la maladie rénale chronique sont le vieillissement, l'obésité, l'hyperlipidémie, le diabète sucré, l'hypertension et la protéinurie. L'hypertension et la protéinurie provoquent également des événements cardiovasculaires et augmentent le taux de mortalité.

   D. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II de type I (ARA) et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) sont des médicaments bien connus pour prévenir les événements cardiovasculaires et la détérioration de la fonction rénale jusqu'à l'insuffisance rénale terminale (IRT) chez les patients souffrant d'hypertension, d'IRC non diabétique ou de néphropathie diabétique. L'un des effets indésirables de l'ARB est la diminution de l'hémoglobine. Inoue et al ont rapporté que le taux d'hémoglobine avait diminué de 0,45 ± 0,89 g / dL après la prescription d'ARB et que le valsartan avait diminué l'érythropoïétine 6 jours après la prise de médicaments. Le mécanisme exact de la diminution de l'hémoglobine par les ARA n'a pas été entièrement vérifié, mais il est lié à la diminution des effets de l'angiotensine II sur l'aggravation de l'hypoxie dans le rein et sur l'activation du facteur 1α inductible par l'hypoxie (HIF1a), puis à la diminution de la production d'érythropoïétine comme dans le rapport de Durmus et al. Considérant que les relations entre l'utilisation d'ARB et la diminution de la protéinurie dans le rein transplanté, entre l'aggravation de l'hypoxie ou HIF1a et CKD, et entre l'ARB et la diminution de HIF1a ou de l'érythropoïétine (EPO), nous pourrions postuler que la diminution de l'hémoglobine ne serait pas un effet indésirable de l'ARB pour détériorer l'état des patients mais un co-phénomène de l'effet anti-RAS de l'ARB et un marqueur de l'efficacité de l'ARB.

   E. L'effet anti-protéinurique de l'ARB est diminué par un apport élevé en sel. Par exemple, le traitement par ARA sans faible apport en sel a diminué la protéinurie de 30 % chez les patients présentant une protéinurie de 2 à 10 g/jour par rapport à la valeur initiale et l'ajout d'un régime pauvre en sel au traitement par ARA a encore réduit la protéinurie jusqu'à 25 %. Mais, en utilisant des comprimés de sel lent, l'augmentation de l'apport quotidien de sodium a diminué l'effet anti-protéinurique des ARA dans la néphropathie diabétique.

   F. Les études précédentes sur l'effet des ARA sur la protéinurie affectée par l'apport en sodium prenaient les méthodes de régime contrôlé par le chercheur ou utilisant des comprimés de sel lent, mais ces méthodes ne sont pas pratiques à adopter dans la pratique clinique réelle.

   G. La diminution modérée et légère de l'apport quotidien en sodium qui diminue l'excrétion quotidienne de sodium de 55 mEq/jour a eu pour effet de diminuer la protéinurie de 11 % chez les patients hypertendus.

   H. La quantité moyenne de sodium des régimes alimentaires coréens a été rapportée jusqu'à 208 mmol/jour dans l'étude Intersalt, soit plus de 11 g de sel. Les rapports récents ont également montré la tendance à une forte consommation de sel par les Coréens.

2. Justification Donc, cela vaut la peine de faire cette étude parce que

   • une forte consommation de sel est répandue chez les Coréens,
   • un régime riche en sel diminue l'effet des ARA sur la protéinurie
   • les méthodes utilisées dans les études précédentes n'étaient pas adaptées à l'application à la pratique clinique,
   • et il n'y avait aucune étude pour révéler que la diminution de l'hémoglobine serait le marqueur de l'effet de l'ARB et ne serait pas un événement indésirable de l'ARB.

3. Objectifs

   1. Objectif principal : la différence entre la quantité d'albuminurie après l'utilisation d'olmésartan et la quantité d'albuminurie après la prescription d'olmésartan avec une éducation diététique intensive dans le groupe d'intervention est supérieure à la différence d'albuminurie dans le groupe témoin.
   2. Objectif secondaire :

   Item 1 : Chez tous les patients, l'Olmesartan diminue l'albuminurie. Item 2 : Chez tous les patients, l'évolution de l'hémoglobine après prescription d'Olmésartan est proportionnelle à l'évolution de l'albuminurie et de l'érythropoïétine sérique.

   Item 3 : Une éducation intensive pour un régime pauvre en sel induit une diminution significative de l'excrétion quotidienne de sodium dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin.

   Item 4 : Une éducation intensive pour un régime pauvre en sel induit une diminution significative de la pression artérielle dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin.

4. Flux d'étude

   • Période

     1. Période de sevrage (-8 semaines ;Point 0 à 0 semaines ; Point 1)
     2. Période d'olmésartan ( 0 semaine ; point 1 à 8 semaines ; point 2)
     3. Période d'intervention (8 semaines ; point 2 à 16 semaines ; point 3)
   • Pour les patients prenant déjà des ACEI, d'autres ARA, des diurétiques ou des inhibiteurs de la rénine ; Période initiale de sevrage pendant 8 semaines, puis (point 1) prescription d'Olmesartan 40 mg qd pendant 8 semaines, puis (point 2) allocation au groupe intensif ou au groupe témoin pendant 8 semaines, puis l'étude sera terminée ( point 3).
   • Pour les patients qui ne prennent pas d'ACEI, d'autres ARA, de diurétiques ou d'inhibiteurs de la rénine ; Pendant les 8 premières semaines, ajuster les pressions artérielles autour de 140/90 mmHg, puis (point 1) prescription d'Olmesartan 40 mg qd pendant 8 semaines, puis (point 2) allocation au groupe Intensif ou au groupe témoin pendant 8 semaines, puis l'étude sera terminée (point 3).
   • Contrôle de la pression artérielle Ajuster les pressions artérielles autour de 140/90 mmHg avec d'autres médicaments hypertenseurs à l'exception des IECA, d'autres ARA, des diurétiques ou des inhibiteurs de la rénine pendant toute la période.
   • Éducation diététique intensive :

Pendant 8 semaines, le diététicien appellera les patients pour prendre les informations selon un questionnaire prédéfini, pour vérifier les habitudes alimentaires quotidiennes et les aliments quotidiens pris, et pour guider comment réduire l'apport en sodium pendant 30 minutes à chaque appel. L'appel se fera une fois par semaine pendant 8 semaines.