低钠摄入对奥美沙坦治疗高血压患者抗蛋白尿疗效的影响 (ESPECIAL)
通过开放标签随机试验，低钠摄入对伴有白蛋白尿的高血压患者奥美沙坦抗蛋白尿功效的影响
本研究的目的
- 与常规药物处方相比，低盐饮食强化教育将增强韩国人流行的血管紧张素 II 受体阻滞剂抗高血压药物奥美沙坦的抗蛋白尿作用。
- 与对照组相比，低盐饮食强化教育可有效降低24小时尿钠排泄量。
研究概览
详细说明
背景
A. 慢性肾脏病（CKD）是慢性病的主要负担之一，CKD的患病率在世界范围内呈上升趋势。 在韩国，我们的研究小组报告 2008 年韩国城市成年人的 CKD 患病率为 13.7%。
B. 众所周知，CKD 是心血管事件、心血管死亡率、全因死亡率和住院治疗的最重要危险因素。 CKD的管理费用高，占2004年韩国人全部医疗报销预算的3.25%，在单病种支出中名列前茅。
C. CKD 进展最常见的危险因素是衰老、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压和蛋白尿。 高血压和蛋白尿也会引起心血管事件并增加死亡率。
D. 肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制剂、血管紧张素 II I 型受体阻滞剂 (ARB) 和血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 是众所周知的预防心血管事件和肾功能恶化至终末期肾病 (ESRD) 的药物高血压、非糖尿病 CKD 或糖尿病肾病患者。 ARB 的不良事件之一是血红蛋白降低。 Inoue 等人报道，ARB 处方后血红蛋白水平降低了 0.45 ±0.89 g/dL，而缬沙坦在用药后 6 天内降低了促红细胞生成素。 ARB降低血红蛋白的确切机制尚未完全证实，但与降低血管紧张素II加重肾脏缺氧和缺氧诱导因子1α（HIF1a）的激活进而减少促红细胞生成素的产生有关在 Durmus 等人的报告中。 考虑到 ARB 使用与移植肾蛋白尿减少之间的关系，缺氧或 HIF1a 加重与 CKD 之间的关系，以及 ARB 与 HIF1a 或促红细胞生成素（EPO）减少之间的关系，我们可以假设血红蛋白的减少不会是ARB 使患者病情恶化的不良反应是 ARB 抗 RAS 作用的共同现象，也是 ARB 有效性的标志。
E. ARB 的抗蛋白尿作用因高盐摄入而降低。 例如，与基线值相比，不摄入低盐的 ARB 治疗使蛋白尿 2-10g/天的患者的蛋白尿降低了 30%，并且在 ARB 治疗中加入低盐饮食进一步降低了蛋白尿达 25%。 但是，使用慢盐片，增加每日钠摄入量会降低 ARB 在糖尿病肾病中的抗蛋白尿作用。
F. 以往关于ARB对钠摄入量影响蛋白尿影响的研究采用研究人员控制饮食或使用慢盐片的方法，但这些方法在实际临床实践中并不实用。
G. 每日钠摄入量的中度和轻度减少可使钠的每日排泄量降低 55 mEq/天，从而使高血压患者的蛋白尿减少 11%。
H. 在 Intersalt 研究中，韩国饮食的平均钠含量高达 208 毫摩尔/天，超过 11 克盐。 最近的报道也显示了韩国人高盐摄入量的趋势。
理由 所以，值得做这项研究，因为
- 高盐摄入在韩国人中普遍存在，
- 高盐饮食会降低 ARB 对蛋白尿的影响
- 以往研究中使用的方法不适合应用于临床实践，
- 并且没有研究表明血红蛋白的减少是 ARB 疗效的标志，而不是 ARB 的不良事件。
目标
- 主要目的：干预组使用奥美沙坦后蛋白尿量与强化饮食教育奥美沙坦处方后蛋白尿量的差异大于对照组蛋白尿量的差异。
- 次要目标：
第 1 项：在所有患者中，奥美沙坦减少蛋白尿。 第2项：在所有患者中，奥美沙坦处方后血红蛋白的变化与白蛋白尿和血清促红细胞生成素的变化成正比。
第 3 项：与对照组相比，低盐饮食强化教育导致干预组每日钠排泄量显着减少。
第 4 项：与对照组相比，低盐饮食强化教育导致干预组血压显着降低。
学习流程
时期
- 清除期（-8 周；点 0 到 0 周；点 1）
- 奥美沙坦时期（0 周；第 1 至 8 周；第 2 点）
- 干预期（8 周；第 2 点至 16 周；第 3 点）
- 对于已经服用ACEI、其他ARB、利尿剂或肾素抑制剂的患者；初始洗脱期8周，然后（点1）处方奥美沙坦40mg qd 8周，然后（点2）分配到强化组或对照组8周，然后研究结束（第 3 点）。
- 对于未服用 ACEI、其他 ARB、利尿剂或肾素抑制剂的患者；最初8周，调整血压在140/90mmHg左右，然后（点1）处方奥美沙坦40mg qd 8周，然后（点2）分配到强化组或对照组8周，然后研究将结束（第 3 点）。
- 血压控制 全程用除ACEI、其他ARB、利尿剂或肾素抑制剂以外的其他降压药，将血压控制在140/90 mmHg左右。
- 强化饮食教育：
在8周的时间里，营养师会根据预先设定的调查问卷打电话给患者，检查每天的饮食习惯和每天摄入的食物，并在每次电话时指导如何减少钠摄入量30分钟。 该电话将每周进行一次，持续 8 周。
研究类型
注册 (实际的)
阶段
- 第四阶段
联系人和位置
学习地点
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Seoul、大韩民国、110744
- Seoul National University Hospital
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Seoul、大韩民国、137701
- Seoul St. Mary'S Hospital
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Seoul、大韩民国、134727
- Kyung Hee University
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Seoul、大韩民国、143729
- Konkuk University School of Medicine
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Seoul、大韩民国、156707
- SMG-SNU Boramae Medical Center
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Kyeong ki
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Seongnam、Kyeong ki、大韩民国、463787
- Seoul National University Bundang Hospital
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Kyeongki
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Ilsan、Kyeongki、大韩民国、410773
- Dongguk University Ilsan Hospital
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
接受健康志愿者
有资格学习的性别
描述
纳入标准：
- 19岁以上75岁以下
- 高血压患者：血压在140/90mmHg及以上的患者，初诊高血压或正在服用降压药的患者。
- 高血压患者在近6个月内间隔1周以上的点尿样本中验证2次以上蛋白尿≥30mg/g cr
- 通过肾脏疾病饮食改良 (MDRD) 方程估计的肾小球滤过率 (GFR) 30 ml/min/1.73 平方米以上
- 自行书面同意本研究的患者
排除标准：
- 血压超过 160/100 mmHg
- 孕
- 筛选期间血清钾水平超过 5.5 mEq/L
- 近6个月内恶性肿瘤、急性脑梗死、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）患者
- 糖尿病患者
- 对奥美沙坦过敏的患者
- 最近1个月参加过其他临床试验或参加过筛选期的患者
- 在筛选期间服用皮质类固醇或免疫抑制剂药物的患者
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：治疗
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：无（打开标签）
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
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实验性的：低盐饮食强化教育
在8周的时间里，营养师会根据预先设定的调查问卷打电话给患者，检查每天的饮食习惯和每天摄入的食物，并在每次电话时指导如何减少钠摄入量30分钟。
该电话将每周进行一次，持续 8 周。
（*本次试验的干预为“教育强度”）
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在8周的时间里，营养师会根据预先设定的调查问卷打电话给患者，检查每天的饮食习惯和每天摄入的食物，并在每次电话时指导如何减少钠摄入量30分钟。
该电话将每周进行一次，持续 8 周。
其他名称：
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无干预：常规饮食组
低盐饮食教育将在办公室进行，并与患者和医生进行简短沟通。
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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∆ 24 小时尿蛋白排泄的白蛋白尿
大体时间：从第 8 周到第 16 周的变化（第 8 周 - 第 16 周）
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服用奥美沙坦期间通过低盐饮食强化教育改变作为 24 小时尿蛋白排泄的白蛋白尿 *在结果测量数据表中，245 名患者中有 3 名（1 名强化教育组和 2 名常规教育组）在第 16 周时省略了 24 小时尿液收集。 每个研究周的值是所有参与者在特定研究周的“平均值”，但“Δ白蛋白尿（第 8 周 - 第 16 周）”值是每个个体“8 周 - 16 周”的 Δ 值的“平均值”。 因此，在“Δ白蛋白尿的平均值（第 8 周至第 16 周）”中排除了 3 名患者的值。 这就是为什么简单的减法（第 8 周 - 第 16 周）值与数据不匹配的原因。 |
从第 8 周到第 16 周的变化（第 8 周 - 第 16 周）
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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∆血红蛋白（0 周 - 16 周）
大体时间：0周、16周
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奥美沙坦处方后血红蛋白的变化
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0周、16周
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第 8 周和第 16 周之间 24 小时尿液收集的钠排泄变化
大体时间：第 8 周和第 16 周
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低盐饮食强化教育16周24小时尿钠排泄率变化
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第 8 周和第 16 周
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第 8 周和第 16 周之间的收缩压和舒张压变化
大体时间：第 8 周和第 16 周
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与传统教育组相比，强化教育组第 8 周至第 16 周收缩压和舒张压的变化
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第 8 周和第 16 周
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合作者和调查者
调查人员
- 首席研究员：Ho Jun Chin, PhD、Seoul National University Bundang Hospital
- 学习椅：Chun-Soo Lim, PhD、SMG-SNU Boramae Medical Center
- 首席研究员：Dong Ki Kim, PhD、Seoul National University Hospital
- 首席研究员：Suhnggwon Kim, PhD、Seoul National University Hospital
- 首席研究员：Bum Soon Choi, PhD、Seoul St. Mary'S Hospital
- 首席研究员：Sang-Ho Lee, PhD、Kyunghee University
- 首席研究员：Jung-Hwan Park, PhD、Konkuk University
- 首席研究员：Sung Joon Shin, PhD、Dongguk University
出版物和有用的链接
一般刊物
- McMahon EJ, Campbell KL, Bauer JD, Mudge DW, Kelly JT. Altered dietary salt intake for people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jun 24;6(6):CD010070. doi: 10.1002/14651858.CD010070.pub3.
- Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ. 1988 Jul 30;297(6644):319-28. doi: 10.1136/bmj.297.6644.319.
- Conley MM, McFarlane CM, Johnson DW, Kelly JT, Campbell KL, MacLaughlin HL. Interventions for weight loss in people with chronic kidney disease who are overweight or obese. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 30;3(3):CD013119. doi: 10.1002/14651858.CD013119.pub2.
- Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am Soc Nephrol. 2008 May;19(5):999-1007. doi: 10.1681/ASN.2007060693. Epub 2008 Feb 13.
- Ekinci EI, Thomas G, Thomas D, Johnson C, Macisaac RJ, Houlihan CA, Finch S, Panagiotopoulos S, O'Callaghan C, Jerums G. Effects of salt supplementation on the albuminuric response to telmisartan with or without hydrochlorothiazide therapy in hypertensive patients with type 2 diabetes are modulated by habitual dietary salt intake. Diabetes Care. 2009 Aug;32(8):1398-403. doi: 10.2337/dc08-2297. Epub 2009 Jun 23.
- He FJ, Marciniak M, Visagie E, Markandu ND, Anand V, Dalton RN, MacGregor GA. Effect of modest salt reduction on blood pressure, urinary albumin, and pulse wave velocity in white, black, and Asian mild hypertensives. Hypertension. 2009 Sep;54(3):482-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.133223. Epub 2009 Jul 20.
- Swift PA, Markandu ND, Sagnella GA, He FJ, MacGregor GA. Modest salt reduction reduces blood pressure and urine protein excretion in black hypertensives: a randomized control trial. Hypertension. 2005 Aug;46(2):308-12. doi: 10.1161/01.HYP.0000172662.12480.7f. Epub 2005 Jun 27.
- An JN, Hwang JH, Lee JP, Chin HJ, Kim S, Kim DK, Kim S, Park JH, Shin SJ, Lee SH, Choi BS, Lim CS. The Decrement of Hemoglobin Concentration with Angiotensin II Receptor Blocker Treatment Is Correlated with the Reduction of Albuminuria in Non-Diabetic Hypertensive Patients: Post-Hoc Analysis of ESPECIAL Trial. PLoS One. 2015 Jun 22;10(6):e0128632. doi: 10.1371/journal.pone.0128632. eCollection 2015.
- Baek SH, Kim S, Kim DK, Park JH, Shin SJ, Lee SH, Choi BS, Chin HJ, Kim S, Lim CS. A low-salt diet increases the estimated net endogenous acid production in nondiabetic chronic kidney disease patients treated with angiotensin receptor blockade. Nephron Clin Pract. 2014;128(3-4):407-13. doi: 10.1159/000369558. Epub 2014 Dec 18.
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