Влияние низкого потребления натрия на антипротеинурическую эффективность олмесартана у пациентов с гипертонической болезнью (ESPECIAL)

1. Фон

   A. Хроническая болезнь почек (ХБП) является одним из основных бремени хронических заболеваний, и распространенность ХБП увеличивается во всем мире. Наша исследовательская группа сообщила, что в Корее распространенность ХБП среди городских взрослых корейцев в 2008 году составила 13,7%.

   B. Хорошо известно, что ХБП является наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистых событий, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от всех причин и госпитализаций. Стоимость ведения ХБП была высокой, и в 2004 г. для всех корейцев потребовалось 3,25% всех бюджетов на возмещение медицинских расходов, что занимало первое место в расходах на одну категорию заболеваний.

   C. Наиболее популярными факторами риска прогрессирования ХБП являются старение, ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и протеинурия. Гипертензия и протеинурия также вызывают сердечно-сосудистые события и увеличивают смертность.

   D. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, блокаторы рецепторов ангиотензина II типа I (БРА) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются хорошо известными препаратами для предотвращения сердечно-сосудистых событий и ухудшения функции почек до терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) у пациентов с артериальной гипертензией, недиабетической ХБП или диабетической нефропатией. Одним из побочных эффектов БРА является снижение гемоглобина. Inoue и соавторы сообщили, что уровень гемоглобина снизился на 0,45 ± 0,89 г/дл после назначения БРА, а валсартан снизил уровень эритропоэтина через 6 дней после приема препарата. Точный механизм снижения уровня гемоглобина под действием БРА не был полностью подтвержден, но он связан со снижением влияния ангиотензина II на усугубление гипоксии в почках и на активацию индуцируемого гипоксией фактора 1α (HIF1a), а затем с уменьшением продукции эритропоэтина как в отчете Durmus et al. Учитывая взаимосвязь между применением БРА и снижением протеинурии в трансплантированной почке, между обострением гипоксии или HIF1a и ХБП, а также между БРА и снижением HIF1a или эритропоэтина (ЭПО), мы могли предположить, что снижение гемоглобина не будет побочный эффект БРА, ухудшающий состояние пациентов, но сопутствующий феномен антиРАС-эффекта БРА и маркер эффективности БРА.

   E. Антипротеинурический эффект БРА снижается при высоком потреблении соли. Например, лечение БРА без низкого потребления соли снижало протеинурию на 30% у пациентов с протеинурией 2–10 г/сут по сравнению с исходным значением, а добавление диеты с низким содержанием соли к лечению БРА дополнительно снижало протеинурию до 25%. Но при использовании медленных солевых таблеток увеличение суточного потребления натрия снижало антипротеинурический эффект БРА при диабетической нефропатии.

   F. В предыдущих исследованиях влияния БРА на протеинурию, связанную с потреблением натрия, применялись методы контролируемой диеты исследователем или использование таблеток медленной соли, но эти методы непрактичны для применения в реальной клинической практике.

   G. Умеренное и легкое снижение суточного потребления натрия, снижающее суточную экскрецию натрия на 55 мЭкв/сут, приводило к снижению протеинурии на 11% у пациентов с артериальной гипертензией.

   H. Согласно исследованию Intersalt, среднее количество натрия в корейском рационе составляет 208 ммоль/день, что составляет более 11 г соли. Недавние отчеты также показали тенденцию к высокому потреблению соли корейцами.

2. Обоснование Итак, стоит провести это исследование, потому что

   • высокое потребление соли распространено среди корейцев,
   • Диета с высоким содержанием соли снижает влияние БРА на протеинурию.
   • методы, использованные в предыдущих исследованиях, не подходили для применения в клинической практике,
   • и не было исследований, чтобы показать, что снижение гемоглобина является маркером эффекта БРА и не является побочным эффектом БРА.

3. Цели

   1. Основная цель: разница между величиной альбуминурии после применения олмесартана и величиной альбуминурии после назначения олмесартана с интенсивным диетическим обучением в группе вмешательства выше, чем разница альбуминурии в контрольной группе.
   2. Второстепенная цель:

   Пункт 1. У всех пациентов олмесартан уменьшает альбуминурию. Пункт 2: У всех пациентов изменение гемоглобина после назначения олмесартана пропорционально изменению альбуминурии и эритропоэтина сыворотки.

   Пункт 3: Интенсивное обучение диете с низким содержанием соли вызывает значительное снижение ежедневной экскреции натрия в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой.

   Пункт 4: Интенсивное обучение диете с низким содержанием соли вызывает значительное снижение артериального давления в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой.

4. Ход исследования

   • Период

     1. Период вымывания (-8 недель; точка от 0 до 0 недель; точка 1)
     2. Олмесартановый период (0 неделя; от 1 до 8 недель; точка 2)
     3. Период вмешательства (8 недель; точка 2–16 недель; точка 3)
   • Для пациентов, уже принимающих ИАПФ, другие БРА, диуретики или ингибиторы ренина; Начальный период вымывания в течение 8 недель, затем (пункт 1) назначение олмесартана 40 мг 1 раз в сутки в течение 8 недель, а затем (пункт 2) распределение в интенсивную группу или контрольную группу на 8 недель, после чего исследование будет завершено ( пункт 3).
   • Для пациентов, не принимающих ИАПФ, другие БРА, диуретики или ингибиторы ренина; В течение первых 8 недель отрегулируйте артериальное давление до 140/90 мм рт. ст., а затем (пункт 1) назначьте олмесартан 40 мг 1 раз в день в течение 8 недель, а затем (пункт 2) отнесите в интенсивную группу или контрольную группу на 8 недель, а затем исследование будет закончено (пункт 3).
   • Контроль артериального давления Доведите артериальное давление до 140/90 мм рт. ст. с помощью других гипотензивных препаратов, кроме ингибиторов АПФ, других БРА, диуретиков или ингибиторов ренина в течение всего периода.
   • Обучение интенсивному питанию:

В течение 8 недель врач-диетолог будет звонить пациентам, чтобы получить информацию в соответствии с заранее определенной анкетой, проверить ежедневную привычку к питанию и ежедневную пищу, а также дать рекомендации по снижению потребления натрия в течение 30 минут при каждом звонке. Звонок будет осуществляться один раз в неделю в течение 8 недель.