Auswirkungen einer geringen Natriumaufnahme auf die antiproteinurische Wirksamkeit bei hypertensiven Patienten mit Olmesartan (ESPECIAL)

1. Hintergrund

   A. Die chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine der Hauptlasten chronischer Krankheiten und die Prävalenz von CKD nimmt weltweit zu. In Korea wurde von unserer Studiengruppe im Jahr 2008 eine CKD-Prävalenz unter städtischen koreanischen Erwachsenen mit 13,7 % angegeben.

   B. Es ist allgemein bekannt, dass CKD der wichtigste Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse, kardiovaskuläre Mortalität, Mortalität aller Ursachen und Krankenhausaufenthalte ist. Die Kosten für die Verwaltung der CKD waren hoch und sie beanspruchten im Jahr 2004 für alle Koreaner 3,25 % aller Budgets für medizinische Erstattungen, was bei den Ausgaben für einzelne Krankheiten an erster Stelle stand.

   C. Die häufigsten Risikofaktoren für das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung sind Alterung, Fettleibigkeit, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Proteinurie. Bluthochdruck und Proteinurie verursachen ebenfalls kardiovaskuläre Ereignisse und erhöhen die Sterblichkeitsrate.

   D. Die Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, der Angiotensin-II-Typ-I-Rezeptorblocker (ARB) und der Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor (ACEI), sind bekannte Medikamente zur Vorbeugung von kardiovaskulären Ereignissen und einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zu einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD). Patienten mit Bluthochdruck, nicht-diabetischer CKD oder diabetischer Nephropathie. Eine der unerwünschten Nebenwirkungen von ARB ist die Abnahme des Hämoglobins. Inoue et al. berichteten, dass der Hämoglobinspiegel nach der Verschreibung von ARB um 0,45 ± 0,89 g/dl gesunken war und dass Valsartan den Erythropoietinspiegel innerhalb von 6 Tagen nach der Medikation verringerte. Der genaue Mechanismus der Hämoglobinabnahme durch ARB wurde nicht vollständig bestätigt, steht jedoch im Zusammenhang mit der Verringerung der Wirkung von Angiotensin II auf die Verschlimmerung der Hypoxie in der Niere und auf die Aktivierung des Hypoxie-induzierbaren Faktors 1α (HIF1a) sowie auf die Verringerung der Produktion von Erythropoietin im Bericht von Durmus et al. In Anbetracht der Zusammenhänge zwischen der ARB-Nutzung und der Abnahme der Proteinurie in der transplantierten Niere, zwischen der Verschlimmerung von Hypoxie oder HIF1a und CKD sowie zwischen ARB und der Abnahme von HIF1a oder Erythropoetin (EPO) könnten wir postulieren, dass die Abnahme des Hämoglobins keine Rolle spielt Nebenwirkung von ARB, die den Zustand der Patienten verschlechtert, ist jedoch ein Begleitphänomen der Anti-RAS-Wirkung von ARB und ein Indikator für die Wirksamkeit von ARB.

   E. Die antiproteinurische Wirkung von ARB wird durch eine hohe Salzaufnahme verringert. Beispielsweise verringerte eine ARB-Behandlung ohne geringe Salzaufnahme die Proteinurie bei Patienten mit einer Proteinurie von 2–10 g/Tag um 30 % im Vergleich zum Ausgangswert, und die Hinzufügung einer salzarmen Diät zur ARB-Behandlung verringerte die Proteinurie weiter um bis zu 25 %. Bei Verwendung von langsamen Salztabletten verringerte jedoch eine Erhöhung der täglichen Natriumaufnahme die antiproteinurische Wirkung von ARB bei diabetischer Nephropathie.

   F. In früheren Studien zur Wirkung von ARB auf die durch Natriumaufnahme verursachte Proteinurie wurden Methoden der kontrollierten Ernährung durch Forscher oder die Verwendung von langsamen Salztabletten angewendet, diese Methoden sind jedoch in der tatsächlichen klinischen Praxis nicht praktikabel.

   G. Die mäßige und leichte Verringerung der täglichen Natriumaufnahme, die die tägliche Natriumausscheidung um 55 mEq/Tag senkte, hatte bei hypertensiven Patienten eine Verringerung der Proteinurie um 11 % zur Folge.

   H. Die durchschnittliche Natriummenge in der koreanischen Ernährung wurde in der Intersalt-Studie mit 208 mmol/Tag angegeben, was mehr als 11 g Salz entspricht. Die jüngsten Berichte zeigten auch den Trend eines hohen Salzkonsums bei Koreanern.

2. Begründung Es lohnt sich also, diese Studie durchzuführen, weil

   • Ein hoher Salzkonsum ist bei Koreanern vorherrschend.
   • Eine salzreiche Ernährung verringert die Wirkung von ARB auf die Proteinurie
   • Die in früheren Studien verwendeten Methoden waren für die Anwendung in der klinischen Praxis nicht geeignet.
   • und es gab keine Studie, die zeigte, dass die Abnahme des Hämoglobins ein Marker für die Wirkung von ARB und kein unerwünschtes Ereignis von ARB wäre.

3. Ziele

   1. Hauptziel: Der Unterschied zwischen dem Ausmaß der Albuminurie nach Anwendung von Olmesartan und dem Ausmaß der Albuminurie nach Verschreibung von Olmesartan mit intensiver Ernährungserziehung in der Interventionsgruppe ist größer als der Unterschied der Albuminurie in der Kontrollgruppe.
   2. Sekundäres Ziel:

   Punkt 1: Bei allen Patienten verringert Olmesartan die Albuminurie. Punkt 2: Bei allen Patienten ist die Veränderung des Hämoglobins nach der Verschreibung von Olmesartan proportional zur Veränderung der Albuminurie und des Serum-Erythropoetins.

   Punkt 3: Intensive Aufklärung über eine salzarme Ernährung führt zu einem signifikanten Rückgang der täglichen Natriumausscheidung in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe.

   Punkt 4: Intensive Aufklärung über eine salzarme Ernährung führt zu einer signifikanten Senkung des Blutdrucks in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe.

4. Studienablauf

   • Zeitraum

     1. Auswaschphase (-8 Wochen; Punkt 0 bis 0 Wochen; Punkt 1)
     2. Olmesartan-Periode (0 Woche; Punkt 1 bis 8 Wochen; Punkt 2)
     3. Interventionszeitraum (8 Wochen; Punkt 2 bis 16 Wochen; Punkt 3)
   • Für Patienten, die bereits ACEI, andere ARB, Diuretika oder Reninhemmer einnehmen; Anfängliche Auswaschphase für 8 Wochen und dann (Punkt 1) Verschreibung von Olmesartan 40 mg einmal täglich für 8 Wochen und dann (Punkt 2) Zuweisung zur Intensivgruppe oder Kontrollgruppe für 8 Wochen, und dann ist die Studie beendet ( Punkt 3).
   • Für Patienten ohne Einnahme von ACEI, anderen ARB, Diuretika oder Reninhemmern; Stellen Sie den Blutdruck in den ersten 8 Wochen auf ca. 140/90 mmHg ein und verschreiben Sie dann (Punkt 1) 40 mg Olmesartan einmal täglich für 8 Wochen und (Punkt 2) die Zuweisung zur Intensivgruppe oder Kontrollgruppe für 8 Wochen und dann die Studie wird beendet sein (Punkt 3).
   • Blutdruckkontrolle Stellen Sie den Blutdruck während des gesamten Zeitraums mit anderen blutdrucksenkenden Medikamenten außer ACEI, anderen ARB, Diuretika oder Reninhemmern auf etwa 140/90 mmHg ein.
   • Intensive Ernährungsschulung:

Acht Wochen lang ruft der Ernährungsberater die Patienten an, um die Informationen anhand eines vordefinierten Fragebogens einzuholen, die täglichen Ernährungsgewohnheiten und die täglich eingenommenen Nahrungsmittel zu überprüfen und bei jedem Anruf 30 Minuten lang Hinweise zu geben, wie die Natriumaufnahme verringert werden kann. Der Anruf erfolgt 8 Wochen lang einmal pro Woche.