Efectos de la ingesta baja de sodio sobre la eficacia antiproteinúrica en pacientes hipertensos con olmesartán (ESPECIAL)

1. Fondo

   R. La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las principales cargas de enfermedades crónicas y la prevalencia de la ERC está aumentando en todo el mundo. En Corea, nuestro grupo de estudio informó que la prevalencia de la ERC era del 13,7 % entre los adultos coreanos urbanos en 2008.

   B. Es bien sabido que la ERC es el factor de riesgo más importante de eventos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las causas y hospitalización. El costo de la gestión de la ERC fue alto y tomó el 3,25% de todos los presupuestos para el reembolso médico en 2004 para todos los coreanos, que se clasificó en la parte superior de los gastos por categoría de enfermedad única.

   C. Los factores de riesgo más populares para la progresión de la ERC son el envejecimiento, la obesidad, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus, la hipertensión y la proteinuria. La hipertensión y la proteinuria también causan eventos cardiovasculares y aumentan la tasa de mortalidad.

   D. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina aldosterona, el bloqueador del receptor de angiotensina II tipo I (ARB) y el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI), son medicamentos bien conocidos para prevenir eventos cardiovasculares y el deterioro de la función renal hasta la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en pacientes con hipertensión, ERC no diabética o nefropatía diabética. Uno de los eventos adversos de ARB es la disminución de la hemoglobina. Inoue et al informaron que el nivel de hemoglobina disminuyó en una cantidad de 0,45 ± 0,89 g/dL después de la prescripción de ARB y valsartán disminuyó la eritropoyetina en 6 días después de la medicación. El mecanismo exacto de disminución de la hemoglobina por ARB no se verificó por completo, pero está relacionado con la disminución de los efectos de la angiotensina II sobre el agravamiento de la hipoxia en el riñón y sobre la activación del factor inducible por hipoxia 1α (HIF1a) y luego la disminución de la producción de eritropoyetina como en el informe de Durmus et al. Teniendo en cuenta que las relaciones entre el uso de BRA y la disminución de la proteinuria en el riñón trasplantado, entre el agravamiento de la hipoxia o HIF1a y la ERC, y entre los BRA y la disminución de HIF1a o eritropoyetina (EPO), podríamos postular que la disminución de la hemoglobina no sería un efecto adverso de ARB para deteriorar la condición de los pacientes pero un co-fenómeno del efecto anti-RAS de ARB y un marcador de la efectividad de ARB.

   E. El efecto antiproteinúrico de los ARB disminuye con la ingesta elevada de sal. Por ejemplo, el tratamiento con ARB sin ingesta baja en sal redujo la proteinuria en un 30 % en pacientes con proteinuria de 2 a 10 g/día en comparación con el valor inicial y la adición de una dieta baja en sal al tratamiento con ARB disminuyó aún más la proteinuria hasta en un 25 %. Pero, usando tabletas lentas de sal, el aumento de la ingesta diaria de sodio disminuyó el efecto antiproteinúrico de los ARB en la nefropatía diabética.

   F. Los estudios previos sobre el efecto de los ARB en la proteinuria afectada por la ingesta de sodio tomaron los métodos de dieta controlada por el investigador o el uso de tabletas lentas de sal, pero estos métodos no son prácticos para adoptar en la práctica clínica real.

   G. La disminución moderada y leve de la ingesta diaria de sodio que disminuye la excreción diaria de sodio en 55 mEq/día tuvo un efecto de disminución de la proteinuria en un 11% en pacientes hipertensos.

   H. La cantidad media de sodio de las dietas coreanas se informó hasta 208 mmol/día en el estudio Intersalt, que es más de 11 g de sal. Los informes recientes también mostraron la tendencia de alto consumo de sal por parte de los coreanos.

2. Justificación Entonces, vale la pena hacer este estudio porque

   • el alto consumo de sal es frecuente en los coreanos,
   • la dieta rica en sal disminuye el efecto de los BRA sobre la proteinuria
   • los métodos utilizados en estudios previos no eran adecuados para aplicar a la práctica clínica,
   • y no hubo ningún estudio que revelara que la disminución de la hemoglobina sería el marcador del efecto del ARB y no sería un evento adverso del ARB.

3. Objetivos

   1. Objetivo primario: La diferencia entre la cantidad de albuminuria después del uso de olmesartán y la cantidad de albuminuria después de la prescripción de olmesartán con educación dietética intensiva en el grupo de intervención es mayor que la diferencia de albuminuria en el grupo de control.
   2. Objetivo secundario:

   Ítem ​​1: En todos los pacientes, Olmesartán disminuye la albuminuria. Ítem ​​2: En todos los pacientes, el cambio de hemoglobina después de la prescripción de Olmesartan es proporcional al cambio de albuminuria y eritropoyetina sérica.

   Ítem ​​3: La educación intensiva para una dieta baja en sal induce una disminución significativa de la excreción diaria de sodio en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control.

   Ítem ​​4: La educación intensiva para una dieta baja en sal induce una disminución significativa de la presión arterial en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control.

4. Flujo de estudio

   • Período

     1. Período de lavado (-8 semanas; Punto 0 a 0 semanas; Punto 1)
     2. Olmesartán Período (0 semana; punto 1 a 8 semanas; punto 2)
     3. Periodo de intervención (8 semanas; punto 2 a 16 semanas; punto 3)
   • Para pacientes que ya toman ACEI, otros ARB, diuréticos o inhibidores de renina; Período inicial de lavado durante 8 semanas, y luego (punto 1) prescripción de 40 mg de olmesartán una vez al día durante 8 semanas, y luego (punto 2) asignación al grupo intensivo o grupo control durante 8 semanas, y luego el estudio habrá terminado ( punto 3).
   • Para pacientes que no toman ACEI, otros ARB, diuréticos o inhibidores de renina; Durante las 8 semanas iniciales, ajuste la presión arterial alrededor de 140/90 mmHg y luego (punto 1) prescripción de 40 mg de olmesartán una vez al día durante 8 semanas y luego (punto 2) asignación al grupo intensivo o grupo de control durante 8 semanas y luego el estudio habrá terminado (punto 3).
   • Control de la presión arterial Ajustar las presiones arteriales alrededor de 140/90 mmHg con otros fármacos antihipertensivos excepto IECA, otros ARA II, diuréticos o inhibidores de renina durante todo el período.
   • Educación dietética intensiva:

Durante 8 semanas, el dietista llamará a los pacientes para tomar la información de acuerdo con el cuestionario predefinido, verificar el hábito de la dieta diaria y la comida diaria, y orientar cómo disminuir la ingesta de sodio durante 30 minutos en cada llamada. La llamada se hará una vez por semana durante 8 semanas.