Effetti della bassa assunzione di sodio sull'efficacia antiproteinurica in pazienti ipertesi con olmesartan (ESPECIAL)

1. Sfondo

   R. La malattia renale cronica (CKD) è uno dei principali carichi di malattie croniche e la prevalenza di CKD è in aumento in tutto il mondo. In Corea, la prevalenza di CKD è stata segnalata come 13,7% tra gli adulti coreani urbani nel 2008 dal nostro gruppo di studio.

   B. È ben noto che la CKD è il più importante fattore di rischio per eventi cardiovascolari, mortalità cardiovascolare, mortalità per tutte le cause e ospedalizzazione. Il costo della gestione per la malattia renale cronica era elevato e nel 2004 per tutti i coreani è stato necessario il 3,25% di tutti i budget per il rimborso medico, che si è classificato in cima alla spesa per singola categoria di malattia.

   C. I fattori di rischio più diffusi per la progressione della malattia renale cronica sono l'invecchiamento, l'obesità, l'iperlipidemia, il diabete mellito, l'ipertensione e la proteinuria. L'ipertensione e la proteinuria causano anche eventi cardiovascolari e aumentano il tasso di mortalità.

   D. Gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il bloccante del recettore dell'angiotensina II di tipo I (ARB) e l'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) sono farmaci ben noti per prevenire gli eventi cardiovascolari e il deterioramento funzionale renale fino alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD) in pazienti con ipertensione, insufficienza renale cronica non diabetica o nefropatia diabetica. Uno degli eventi avversi dell'ARB è la diminuzione dell'emoglobina. Inoue et al hanno riferito che il livello di emoglobina era diminuito di 0,45 ± 0,89 g/dL dopo la prescrizione di ARB e il valsartan ha ridotto l'eritropoietina in 6 giorni dopo il trattamento. L'esatto meccanismo di diminuzione dell'emoglobina da parte dell'ARB non è stato completamente verificato ma è correlato alla diminuzione degli effetti dell'angiotensina II sull'ipossia aggravante nel rene e sull'attivazione del fattore 1α inducibile dall'ipossia (HIF1a) e quindi alla diminuzione della produzione di eritropoietina come nel rapporto di Durmus et al. Considerando che le relazioni tra l'uso di ARB e la diminuzione della proteinuria nel rene trapiantato, tra l'aggravamento di ipossia o HIF1a e CKD, e tra ARB e la diminuzione di HIF1a o eritropoietina (EPO), potremmo ipotizzare che la diminuzione dell'emoglobina non sarebbe un effetto avverso dell'ARB sul deterioramento delle condizioni dei pazienti, ma un co-fenomeno dell'effetto anti-RAS dell'ARB e un marker dell'efficacia dell'ARB.

   E. L'effetto antiproteinurico dell'ARB è diminuito dall'elevata assunzione di sale. Ad esempio, il trattamento con ARB senza un basso apporto di sale ha ridotto la proteinuria del 30% nei pazienti con proteinuria di 2-10 g/giorno rispetto al valore basale e l'aggiunta di una dieta a basso contenuto di sale al trattamento con ARB ha ulteriormente ridotto la proteinuria fino al 25%. Ma, utilizzando compresse di sale lento, l'aumento dell'assunzione giornaliera di sodio ha diminuito l'effetto antiproteinurico dell'ARB nella nefropatia diabetica.

   F. Gli studi precedenti per l'effetto dell'ARB sulla proteinuria influenzata dall'assunzione di sodio hanno preso i metodi della dieta controllata dal ricercatore o utilizzando compresse di sale lento, ma questi metodi non sono pratici da adottare nella pratica clinica reale.

   G. La diminuzione moderata e lieve dell'assunzione giornaliera di sodio che riduce l'escrezione giornaliera di sodio di 55 mEq/giorno ha avuto un effetto di diminuzione della proteinuria dell'11% nei pazienti ipertesi.

   H. La quantità media di sodio delle diete coreane è stata riportata fino a 208 mmol/giorno nello studio Intersalt, che è superiore a 11 g di sale. I recenti rapporti hanno anche mostrato la tendenza all'elevata assunzione di sale da parte dei coreani.

2. Razionale Quindi, vale la pena fare questo studio perché

   • l'elevata assunzione di sale è prevalente nei coreani,
   • una dieta ricca di sale diminuisce l'effetto dell'ARB sulla proteinuria
   • i metodi utilizzati negli studi precedenti non erano adatti per essere applicati alla pratica clinica,
   • e non c'erano studi per rivelare che la diminuzione dell'emoglobina sarebbe il marker dell'effetto dell'ARB e non sarebbe un evento avverso dell'ARB.

3. Obiettivi

   1. Obiettivo primario: la differenza tra la quantità di albuminuria dopo l'uso di Olmesartan e la quantità di albuminuria dopo prescrizione di Olmesartan con educazione alimentare intensiva nel gruppo di intervento è superiore alla differenza di albuminuria nel gruppo di controllo.
   2. Obiettivo secondario:

   Punto 1: In tutti i pazienti, Olmesartan riduce l'albuminuria. Punto 2: In tutti i pazienti, la variazione dell'emoglobina dopo la prescrizione di Olmesartan è proporzionale alla variazione dell'albuminuria e dell'eritropoietina sierica.

   Item 3: L'educazione intensiva per una dieta a basso contenuto di sale induce la significativa diminuzione dell'escrezione giornaliera di sodio nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo.

   Item 4: L'educazione intensiva per una dieta a basso contenuto di sale induce la significativa diminuzione della pressione arteriosa nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo.

4. Flusso di studio

   • Periodo

     1. Periodo di washout (-8 settimane; Punto da 0 a 0 settimane; Punto 1)
     2. Periodo Olmesartan (0 settimana; punto da 1 a 8 settimane; punto 2)
     3. Periodo di intervento (8 settimane; punto da 2 a 16 settimane; punto 3)
   • Per i pazienti che stanno già assumendo ACEI, altri sartani, diuretici o inibitori della renina; Periodo iniziale di wash-out per 8 settimane, quindi (punto 1) prescrizione di Olmesartan 40 mg qd per 8 settimane, quindi (punto 2) assegnazione al gruppo intensivo o al gruppo di controllo per 8 settimane, quindi lo studio sarà terminato ( punto 3).
   • Per i pazienti che non assumono ACEI, altri sartani, diuretici o inibitori della renina; Per le prime 8 settimane, regolare la pressione arteriosa intorno a 140/90 mmHg, quindi (punto 1) prescrizione di Olmesartan 40 mg qd per 8 settimane, quindi (punto 2) assegnazione al gruppo intensivo o al gruppo di controllo per 8 settimane, quindi lo studio sarà terminato (punto 3).
   • Controllo della pressione arteriosa Regolare la pressione arteriosa intorno a 140/90 mmHg con altri farmaci per l'ipertensione eccetto ACEI, altri sartani, diuretici o inibitori della renina durante l'intero periodo.
   • Educazione alimentare intensiva:

Per 8 settimane, il dietista chiamerà i pazienti per raccogliere le informazioni in base a un questionario predefinito, per verificare l'abitudine alimentare quotidiana e il cibo quotidiano assunto e per guidare come ridurre l'assunzione di sodio per 30 minuti a ogni chiamata. La chiamata verrà effettuata una volta alla settimana per 8 settimane.