持続性心房細動の初期と後期の DC 除細動。心房リモデリング、炎症性および神経液性マーカー、および心房細動の再発に対する影響

バックグラウンド：

心房細動 (AF) は、最も一般的な不整脈であり、60 歳未満の人口の約 1% に存在し、それ以上の人口では有意に高く、80 歳の患者では最大 15% に達します。 世界的に、60 歳以上の人口の割合は、他のどの年齢層よりも急速に増加しています。 これは必然的に、全人口における心房細動の有病率の増加につながります。 これは、心房細動の発生率が過去 20 年間に増加したという事実によって裏付けられています。 さらに、虚血性心疾患（IHD）、心臓弁膜症、糖尿病、高血圧など、心房細動の有病率が高いことに関連する多くの疾患も、人口の高齢化により有病率が増加すると予想されます。 これも心房細動の発生率の増加に寄与します。 心房細動は、死亡率、罹患率の大幅な増加、および生活の質の低下と関連しています。

線維芽細胞の増殖、強化された結合組織沈着および線維症を含む AF の背後にあるメカニズムはすべて、左心房の構造的リモデリングにおいて重要な役割を果たします。 構造のリモデリングは、心房細動の開始の基本となる電気的劣化につながります。 ＡＦの持続は、さらなる電気生理学的リモデリング、心房不応性の短縮、および最終的にＡＦの持続を誘発する。 悪循環は、洞調律の回復によって逆転させることができます。

現在利用可能な治療は、DC カーディオバージョン、薬理学的リズムと心拍数制御、高周波アブレーションから抗凝固治療にまで及びます。

リズム制御が必要な場合は、DC-カルディオバージョンによって洞調律へのカーディオバージョンを達成できます。 AF が 48 時間以内に存在する場合は、それ以上の予防策なしに DC-カルディオバージョンを実行できます。 心房細動が 48 時間以上続く場合は、DC カルディオバージョンの前に、ワルファリンによる抗凝固療法を最低 4 週間行うか、代わりに Pradaxa を 3 週間行ってから DC カルディオバージョンを行う必要があります。 ACUTE試験で示されているように、経食道心エコー検査（TEE）と血栓の排除が先行する場合、48時間以上持続する心房細動の患者の早期除細動は可能です。

結果の不一致と以前の研究の限界により、決定的な結果が得られません。 初期の DC 除細動を支持する傾向と、従来の治療群における出血の増加は、従来の DC 除細動治療と早期の DC 除細動治療の効果の違いを評価することを主な目的とした無作為化試験の必要性を強調しています。

研究者の知る限り、持続性心房細動患者における早期対後期 DC 除細動の効果を評価したランダム化研究はありません。

仮説：

持続性心房細動の初期 DC カルディオバージョンは、左心房の機能とリモデリングを改善し、炎症/神経液性マーカーを減少させ、従来の治療と比較して心房細動の再発までの時間を延長します。

目的:

1. 左心房の機能とサイズに違いがあるかどうかを判断するため、除細動前と除細動後に、初期の除細動を従来の治療群と比較します。 比較のためのデータは、心エコーで取得されます。
2. 初期の除細動を従来の治療群と比較した場合、除細動前と除細動後の炎症性マーカー (IL-6 & CRP) および神経液性マーカー (ANP & BNP) のレベルに違いがあるかどうかを判断する。
3. 早期除細動と従来の治療を比較した場合に、心電図またはホルター心房細動で確認された心房細動の再発までの時間に差があるかどうかを判断すること。

説明的な目的:

1. 早期除細動を従来の治療群と比較した場合、除細動前/除細動後の左心房のサイズおよび機能と神経液性または炎症性バイオマーカーレベルとの間に相関関係に違いがあるかどうかを判断すること。
2. 患者が早期除細動を受ける際に、左心房の TEE 画像と経胸壁心エコー検査 (TTE) 画像を分析する際にひずみに違いがあるかどうかを判断する。

方法 :

包含基準

-心臓病科OUH Svendborg Hospitalに入院した患者、または外来診療所に紹介された症候性持続性AF、48時間以上の持続時間、DCカーディオバージョンの適応。 心房細動は 12 誘導心電図で確認する必要があります。 すべての患者は 18 歳以上である必要があり、含める前に書面によるインフォームド コンセントを提供する必要があります。

除外基準

AF（甲状腺中毒症、感染症、肺塞栓症）、急性冠症候群およびTEEの絶対的禁忌（食道けいれん、狭窄、穿孔および憩室）の可逆的原因。 知的能力が低下している患者は含まれません。

研究デザイン

患者は、心エコー検査、ホルターモニタリング、およびバイオマーカーの結果の盲検分析を含むPROBEデザインを使用して、2つのグループで非盲検無作為化を受けます。

グループ1は、DCカーディオバージョンの前に最低3週間、Pradaxaによる従来の治療を受けます。 グループ 2 は TEE を受け、その後 72 時間以内に初期の DC カーディオバージョンが行われます。 Pradaxaによる電気的除細動後の治療は、ガイドラインに従って最低4週間適用されます。

包括的な経胸壁心エコー検査、12 誘導心電図、バイオマーカー、およびホルター モニタリングは、無作為化の時点で実施されます。 さらに、すべての患者は、症候性AF再発について1年間追跡され、AF再発は12リードECGによって記録されます。

手順：

経食道心エコー検査 患者は局所咽頭麻酔を適用した後、絶食状態で検査されます。 左心房および左心耳は、血栓および動的自発エコーコントラストを除外するために表示されます。 0、30、60、および 90 度からの組織ドップラーおよび左心房の 2D 画像は、オフラインのひずみ解析のために取得されます。

経胸壁心エコー検査 左心房と左心室の 2 次元画像と組織ドップラー画像 (TDI) を取得して、オフラインのひずみ解析を行います。 収縮機能の標準評価（EF、WMSI）;拡張機能（E/a、DT、e'、s'、心房容積）および僧帽弁と大動脈弁の評価が行われます。 ブラインドオフラインひずみ解析は、市販のソフトウェアで実行されます。 「標準偏差のピークまでの時間」(TPSD) は、全体的な左心房非同期性、ピークひずみ、および全体的な心房ひずみの信頼性の高い測定値であり、すべてオフライン分析中に計算されます。

血液検体は除細動の前および除細動の 4 週間後に採取されます。 血液サンプルは採取後すぐに-80℃の冷蔵庫に保存されます。 神経液性および炎症性マーカー（IL 6、ANP、BNP、CRPなど）をまとめて分析します。

ホルター モニタリング/12 リード ECG 48 時間 ホルター モニタリングと 12 リード ECG は、除細動後 4 週間、3 か月、および 6 か月に行われます。 AFの再発は、ホルターでの最低30秒間のAFまたは12誘導心電図によって検証されたAFとして定義されます。

サンプル サイズ DC カーディオバージョン後のピークひずみの変化に関する以前の研究に基づいて、研究者は対照群で 5.8 のピークひずみの平均変化を期待しています。 研究者は、2 つのグループ間の最小関連差 (MIREDIF) が ½ 標準偏差 (4.05 %) であることを期待しています。 α が 0.05、β が 0.80 の場合、研究者は各治療群に最低 63 人の患者を含める必要があります。 10% のドロップアウトが予想されるため、合計サンプル サイズは 140 人の患者が含まれます。 2010 年 1 月 1 日から 2010 年 10 月 1 日までの期間の医療記録を徹底的に調べたところ、スベンボー病院の OUH で 10 か月間に 121 回の DC 除細動が行われたことがわかりました。 以前の DC 除細動の数に基づいて、研究者は約 18 か月の包含期間を期待しています。

データ分析結果と説明変数は、正規性についてテストされ、適切な場合に変換されます。 対応のない t 検定と単純回帰を使用して、2 つのグループ間の心房ひずみと神経上腕骨反応の変化の単変量解析を行います。 多変量回帰分析を使用して、有意な共変量を分析します。 反復測定の分析は、混合モデル アプローチで実行されます。 再発までの時間は、ログランク検定と Cox 比例ハザード モデルを使用して分析されます。

倫理的考慮事項 この臨床試験は、ヘルシンキ宣言に基づく倫理原則に従って実施され、倫理委員会によって承認されます。 含める前に、すべての患者はこの試験の性質について徹底的な説明を受けます。参加は、インフォームド コンセントの署名に基づいて行われます。 患者は、いつでも治験を辞退することができます。 治験自体は、倫理的および科学的な弁護士によって承認されます。 さらに、両方の患者グループは、すでに確立され承認された治療を受けるため、患者は実験的治療および/またはそのような治療がもたらす可能性のあるリスクを受けることはありません。