Cardioversão precoce versus tardia de fibrilação atrial persistente. Efeito na remodelação atrial, marcadores inflamatórios e neuro-humorais e recorrência de fibrilação atrial

Fundo:

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum, presente em cerca de 1% da população com menos de 60 anos de idade e significativamente maior entre a população mais velha, chegando a 15% em pacientes com 80 anos. Em todo o mundo, a proporção de pessoas com mais de 60 anos está crescendo mais rapidamente do que em qualquer outra faixa etária. Isso inevitavelmente resultará em um aumento da prevalência de FA na população geral. Isso é apoiado pelo fato de que a incidência de FA aumentou nas últimas duas décadas. Além disso, espera-se que uma série de doenças que estão associadas a uma maior prevalência de FA, como doença isquêmica do coração (DIC), doença cardíaca valvular, diabetes e hipertensão, aumentem em prevalência devido ao envelhecimento da população. Novamente, isso contribuirá para um aumento da incidência de FA. A fibrilação atrial está associada a um aumento significativo da mortalidade, morbidade e redução da qualidade de vida.

Os mecanismos por trás da FA, incluindo proliferação de fibroblastos, aumento da deposição de tecido conjuntivo e fibrose, desempenham um papel importante na remodelação estrutural do átrio esquerdo. A remodelação estrutural leva à deterioração elétrica que é fundamental para o início da FA. A persistência da FA induz maior remodelação eletrofisiológica, encurtamento da refratariedade atrial e, ao final, persistência da FA. O ciclo vicioso pode ser revertido pela restauração do ritmo sinusal.

Os tratamentos disponíveis hoje variam de cardioversão DC, ritmo farmacológico e controle de frequência, ablação por radiofrequência ao tratamento de anticoagulação.

Se o controle do ritmo for desejado, a cardioversão para o ritmo sinusal pode ser obtida pela cardioversão DC. Se a FA estiver presente por menos de 48 horas, a cardioversão DC pode ser realizada sem maiores precauções. Se a FA estiver presente por mais de 48 horas, a cardioversão DC deve ser precedida por tratamento anticoagulante com Varfarina por no mínimo 4 semanas ou, alternativamente, Pradaxa por 3 semanas antes da cardioversão DC. A cardioversão precoce de pacientes com FA persistente > 48 horas é possível se precedida de ecocardiografia transesofágica (ETE) e exclusão de trombo, conforme demonstrado no estudo ACUTE.

A discrepância dos resultados e as limitações dos estudos anteriores levam a resultados inconclusivos. As tendências que favorecem a cardioversão DC precoce e um aumento de hemorragias no grupo de tratamento convencional sublinham a necessidade de um estudo randomizado com o objetivo principal de avaliar as diferenças no efeito do tratamento convencional versus cardioversão precoce DC.

Tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, nenhum estudo randomizado avaliou o efeito da cardioversão DC precoce versus tardia em pacientes com FA persistente.

Hipótese:

A cardioversão precoce da FA persistente melhorará a função e a remodelação atrial esquerda, diminuirá os marcadores inflamatórios/neuro-humorais e aumentará o tempo de recorrência da FA em comparação com o tratamento convencional.

Mira:

1. Determinar se há diferença na função e no tamanho do átrio esquerdo, antes e depois da cardioversão, comparando a cardioversão precoce com o grupo de tratamento convencional. Os dados para comparação serão adquiridos ecocardiograficamente.
2. Determinar se há diferença nos níveis de marcadores inflamatórios (IL-6 e PCR) e neuro-humorais (ANP e BNP) antes e depois da cardioversão, ao comparar a cardioversão precoce com o grupo de tratamento convencional.
3. Determinar se há diferença no tempo de recorrência da FA verificada por ECG ou Holter, ao comparar a cardioversão precoce com o tratamento convencional.

Objetivos descritivos:

1. Determinar se existe alguma diferença na correlação entre tamanho e função do átrio esquerdo e níveis de biomarcadores neuro-humorais ou inflamatórios pré/pós cardioversão, ao comparar a cardioversão precoce com o grupo de tratamento convencional.
2. Determinar se há alguma diferença no strain ao analisar imagens de ETE versus ecocardiografia transtorácica (ETT) do átrio esquerdo, em pacientes recebendo cardioversão precoce.

Métodos :

Critério de inclusão

Doentes admitidos no departamento de cardiologia OUH Svendborg Hospital ou encaminhados para ambulatório com FA persistente sintomática, duração superior a 48 horas e indicação de cardioversão DC. A fibrilação atrial deve ser verificada por um ECG de 12 derivações. Todos os pacientes devem ter mais de 18 anos de idade e devem fornecer consentimento informado por escrito antes da inclusão.

Critério de exclusão

Causas reversíveis de FA (tireotoxicose, infecção, embolia pulmonar), síndrome coronariana aguda e contraindicações absolutas de ETE (espasmo esofágico, estenose, perfuração e divertículos). Pacientes com capacidade mental diminuída não serão incluídos.

Design de estudo

Os pacientes serão submetidos à randomização não cega em dois grupos com design PROBE, que inclui análise cega de ecocardiografia, monitoramento Holter e resultados de biomarcadores.

O grupo um receberá tratamento convencional com Pradaxa por um período mínimo de 3 semanas antes da cardioversão DC. O grupo dois será submetido a ETE seguido de cardioversão DC precoce em 72 horas. O tratamento pós-cardioversão com Pradaxa será aplicado de acordo com as diretrizes por um período mínimo de 4 semanas.

Ecocardiografia transtorácica abrangente, ECG de 12 derivações, biomarcadores e monitoramento de Holter serão realizados no momento da randomização, 4 semanas, 3 meses e 6 meses após a cardioversão DC. Além disso, todos os pacientes serão acompanhados por recorrência de FA sintomática por um período de um ano, a recorrência de FA será documentada por ECG de 12 derivações.

Procedimentos:

Ecocardiografia transesofágica Os pacientes serão examinados em jejum, após aplicação de anestesia tópica faríngea. O átrio esquerdo e o apêndice atrial esquerdo serão visualizados para excluir trombos e contraste de eco dinâmico espontâneo. Doppler tecidual e imagens 2D do átrio esquerdo de 0,30,60 e 90 graus serão adquiridas para análise offline do strain.

Ecocardiografia transtorácica Imagens bidimensionais e imagens doppler tecidual (TDI) do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo serão adquiridas para análise offline do strain. Avaliação padrão da função sistólica (EF, WMSI); função diastólica (E/a, DT, e', s', volume atrial) e avaliação das valvas mitral e aórtica. A análise de deformação offline cega será realizada com software disponível comercialmente. "Tempo para o desvio padrão do pico" (TPSD), uma medição confiável da dissincronia atrial esquerda geral, tensão de pico e tensão atrial global serão computadas durante a análise off-line.

A amostra de sangue será coletada antes da cardioversão e 4 semanas após a cardioversão. As amostras de sangue serão armazenadas imediatamente após a coleta em geladeira a - 80°C. Marcadores neuro-humorais e inflamatórios (IL 6, ANP, BNP, PCR, etc.) serão analisados ​​em bloco.

Monitoramento Holter / ECG de 12 derivações O monitoramento Holter de 48 horas e um ECG de 12 derivações ocorrerão 4 semanas, 3 meses e 6 meses após a cardioversão. Uma recorrência de FA será definida como FA por um período mínimo de 30 segundos em Holter ou FA verificada por ECG de 12 derivações.

Tamanho da amostra Com base em estudos anteriores de alterações no pico de tensão após a cardioversão DC, os investigadores esperam uma alteração média no pico de tensão de 5,8 no grupo de controle. Os investigadores esperam uma diferença mínima relevante (MIREDIF) entre os dois grupos de ½ desvio padrão (4,05%). Com um α de 0,05 e um β de 0,80, os investigadores devem incluir um mínimo de 63 pacientes em cada grupo de tratamento. Com um abandono esperado de 10%, o tamanho total da amostra é de 140 pacientes incluídos. Uma revisão completa dos registros médicos para um período de 01/01/2010 a 01/10/2010 mostra que cardioversões DC foram realizadas 121 vezes no OUH, Svendborg Hospital durante um período de 10 meses. Com base no número de cardioversões DC anteriores, os investigadores esperam um período de inclusão de aproximadamente 18 meses.

Análise de dados Resultados e variáveis ​​explicativas serão testadas quanto à normalidade e transformadas quando apropriado. Análises univariadas de mudanças na tensão atrial e resposta neuroumeral entre os dois grupos serão realizadas usando teste t não pareado e regressão simples. A análise de regressão multivariada será usada para analisar as covariáveis ​​significativas. A análise de medidas repetidas será realizada em uma abordagem de Modelo Misto. O tempo até a recorrência será analisado usando o teste log-rank e o modelo de riscos proporcionais de Cox.

Considerações éticas Este ensaio clínico será realizado de acordo com os princípios éticos baseados na Declaração de Helsinque e será aprovado pelo comitê de ética. Antes da inclusão, todos os pacientes receberão uma explicação completa sobre a natureza deste estudo; a participação será baseada na assinatura de um consentimento informado. Os pacientes podem, a qualquer momento, retirar-se do estudo. O ensaio em si será aprovado por conselhos éticos e científicos. Além disso, ambos os grupos de pacientes receberão um tratamento já estabelecido e aprovado, portanto, os pacientes não serão submetidos a tratamentos experimentais e/ou riscos que tais tratamentos possam apresentar.