Cardioversione DC precoce e tardiva della fibrillazione atriale persistente. Effetto sul rimodellamento atriale, marcatori infiammatori e neuroumorali e recidiva della fibrillazione atriale

Sfondo:

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia più comune, presente in circa l'1% della popolazione sotto i 60 anni e significativamente più alta tra la popolazione più anziana, arrivando fino al 15% nei pazienti a 80 anni. In tutto il mondo, la percentuale di persone di età superiore ai 60 anni sta crescendo più rapidamente di qualsiasi altra fascia di età. Ciò si tradurrà inevitabilmente in un aumento della prevalenza di FA nella popolazione complessiva. Ciò è supportato dal fatto che l'incidenza della FA è aumentata negli ultimi due decenni. Inoltre, si prevede un aumento della prevalenza di una serie di malattie associate a una maggiore prevalenza di FA, come la cardiopatia ischemica (IHD), la cardiopatia valvolare, il diabete e l'ipertensione a causa dell'invecchiamento della popolazione. Anche questo contribuirà ad aumentare l'incidenza della FA. La fibrillazione atriale è associata a un significativo aumento della mortalità, morbilità e una riduzione della qualità della vita.

I meccanismi alla base della FA, tra cui la proliferazione dei fibroblasti, l'aumentata deposizione di tessuto connettivo e la fibrosi, giocano tutti un ruolo importante nel rimodellamento strutturale dell'atrio sinistro. Il rimodellamento strutturale porta al deterioramento elettrico che è fondamentale per l'inizio della FA. La persistenza della FA induce un ulteriore rimodellamento elettrofisiologico, un accorciamento della refrattarietà atriale e infine la persistenza della FA. Il circolo vizioso può essere invertito ripristinando il ritmo sinusale.

I trattamenti oggi disponibili vanno dalla cardioversione DC, al ritmo farmacologico e al controllo della frequenza, dall'ablazione con radiofrequenza al trattamento anticoagulante.

Se si desidera il controllo del ritmo, la cardioversione a ritmo sinusale è ottenibile mediante DC-cardioversione. Se la FA è presente da meno di 48 ore, la DC-cardioversione può essere eseguita senza ulteriori precauzioni. Se la FA è presente da più di 48 ore, la cardioversione DC deve essere preceduta da un trattamento anticoagulante con Warfarin per un minimo di 4 settimane o in alternativa Pradaxa per 3 settimane prima della cardioversione DC. La cardioversione precoce dei pazienti con FA persistente > 48 ore è possibile se preceduta da ecocardiografia transesofagea (TEE) ed esclusione del trombo, come dimostrato nello studio ACUTE.

La discrepanza dei risultati e le limitazioni degli studi precedenti portano a risultati inconcludenti. Le tendenze a favore della DC-cardioversione precoce e l'aumento delle emorragie nel gruppo di trattamento convenzionale sottolineano la necessità di uno studio randomizzato con l'obiettivo primario di valutare le differenze nell'effetto del trattamento DC-cardioversione convenzionale rispetto a quello precoce.

A conoscenza dei ricercatori, nessuno studio randomizzato ha valutato l'effetto della DC-cardioversione precoce rispetto a quella tardiva nei pazienti con FA persistente.

Ipotesi:

La DC-cardioversione precoce della FA persistente migliorerà la funzione e il rimodellamento dell'atrio sinistro, ridurrà i marcatori infiammatori/neuroumorali e aumenterà il tempo di recidiva della FA rispetto al trattamento convenzionale.

Obiettivi:

1. Per determinare se vi è differenza nella funzione e nelle dimensioni dell'atrio sinistro, prima e dopo la cardioversione confrontando la cardioversione precoce con il gruppo di trattamento convenzionale. I dati per il confronto saranno acquisiti ecocardiograficamente.
2. Determinare se vi è differenza nei livelli di marcatori infiammatori (IL-6 e CRP) e neuroumorali (ANP e BNP) prima e dopo la cardioversione, confrontando la cardioversione precoce con il gruppo di trattamento convenzionale.
3. Determinare se vi è differenza nel tempo alla recidiva di FA verificata con ECG o Holter, confrontando la cardioversione precoce con il trattamento convenzionale.

Obiettivi descrittivi:

1. Per determinare se vi è alcuna differenza nella correlazione tra dimensione e funzione dell'atrio sinistro e livelli di biomarcatori neuroumorali o infiammatori pre/post cardioversione, confrontando la cardioversione precoce con il gruppo di trattamento convenzionale.
2. Per determinare, se vi è alcuna differenza nella deformazione durante l'analisi delle immagini TEE rispetto all'ecocardiografia transtoracica (TTE) dell'atrio sinistro, nel paziente che riceve una cardioversione precoce.

Metodi :

Criterio di inclusione

Pazienti ricoverati presso il dipartimento di cardiologia OUH Svendborg Hospital o indirizzati in ambulatorio con FA persistente sintomatica, durata superiore a 48 ore e indicazione per cardioversione DC. La fibrillazione atriale deve essere verificata da un ECG a 12 derivazioni. Tutti i pazienti devono avere più di 18 anni e devono fornire il consenso informato scritto prima dell'inclusione.

Criteri di esclusione

Cause reversibili di FA (tireotossicosi, infezione, embolia polmonare), sindrome coronarica acuta e controindicazioni assolute di TEE (spasmo esofageo, stenosi, perforazione e diverticoli). I pazienti con capacità mentali ridotte non saranno inclusi.

Progettazione dello studio

I pazienti saranno sottoposti a randomizzazione in cieco in due gruppi con disegno PROBE che include l'analisi in cieco dell'ecocardiografia, il monitoraggio Holter e i risultati dei biomarcatori.

Il primo gruppo riceverà un trattamento convenzionale con Pradaxa per un periodo minimo di 3 settimane prima della cardioversione DC. Il secondo gruppo sarà sottoposto a TEE seguito da cardioversione DC precoce entro 72 ore. Il trattamento post cardioversione con Pradaxa sarà applicato secondo le linee guida per un minimo di 4 settimane.

Verranno eseguiti ecocardiografia transtoracica completa, ECG a 12 derivazioni, biomarcatori e monitoraggio Holter al momento della randomizzazione, 4 settimane, 3 mesi e 6 mesi dopo DC-cardioversione. Inoltre tutti i pazienti saranno seguiti per recidiva sintomatica di FA per un periodo di un anno, la recidiva di FA sarà documentata da un ECG a 12 derivazioni.

Procedure:

Ecocardiografia transesofagea I pazienti saranno esaminati a digiuno, dopo l'applicazione di anestesia faringea topica. Verranno visualizzati l'atrio sinistro e l'appendice atriale sinistra per escludere trombi e contrasto eco dinamico spontaneo. Saranno acquisite immagini Tissue Doppler e 2D dell'atrio sinistro da 0,30,60 e 90 gradi per l'analisi della deformazione offline.

Ecocardiografia transtoracica Saranno acquisite immagini bidimensionali e immagini doppler tissutali (TDI) dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro per l'analisi della deformazione offline. Valutazione standard della funzione sistolica (EF, WMSI); verrà eseguita la funzione diastolica (E/a, DT, e', s', volume atriale) e la valutazione delle valvole mitrale e aortica. L'analisi della deformazione offline in cieco verrà eseguita con software disponibile in commercio. Durante l'analisi offline verrà calcolato il "tempo di deviazione standard di picco" (TPSD), una misurazione affidabile della dissincronia atriale sinistra complessiva, dello sforzo di picco e dello sforzo atriale globale.

Campione di sangue Verrà prelevato prima della cardioversione e 4 settimane dopo la cardioversione. I campioni di sangue verranno conservati immediatamente dopo la raccolta in un frigorifero a -80°C. I marcatori neuroumorali e infiammatori (IL 6, ANP, BNP, CRP, ecc.) saranno analizzati in blocco.

Monitoraggio Holter/ECG a 12 derivazioni Il monitoraggio Holter di 48 ore e un ECG a 12 derivazioni avranno luogo 4 settimane, 3 mesi e 6 mesi dopo la cardioversione. Una recidiva di FA sarà definita come FA per un periodo minimo di 30 secondi su Holter o FA verificata da ECG a 12 derivazioni.

Dimensione del campione Sulla base di studi precedenti sui cambiamenti nella deformazione di picco in seguito a cardioversione DC, i ricercatori si aspettano una variazione media nella deformazione di picco di 5,8 nel gruppo di controllo. I ricercatori si aspettano una differenza minima rilevante (MIREDIF) tra i due gruppi di ½ deviazione standard (4,05%). Con un α di 0,05 e un β di 0,80 gli investigatori devono includere un minimo di 63 pazienti in ciascun gruppo di trattamento. Con un abbandono previsto del 10%, la dimensione totale del campione è di 140 pazienti inclusi. Una revisione approfondita delle cartelle cliniche per un periodo dal 01/01/2010 al 01/10/2010 mostra che le DC-cardioversioni sono state eseguite 121 volte all'OUH, Svendborg Hospital durante un periodo di 10 mesi. Sulla base del numero di precedenti DC-cardioversioni, i ricercatori prevedono un periodo di inclusione di circa 18 mesi.

L'esito dell'analisi dei dati e le variabili esplicative saranno testate per la normalità e trasformate quando appropriato. Verranno eseguite analisi univariate dei cambiamenti nella tensione atriale e nella risposta neuroomerale tra i due gruppi utilizzando il t-test non appaiato e la regressione semplice. L'analisi di regressione multivariata sarà utilizzata per analizzare le covariate significative. L'analisi delle misure ripetute sarà eseguita in un approccio Mixed Model. Il tempo alla recidiva sarà analizzato utilizzando il log-rank test e il modello di rischio proporzionale di Cox.

Considerazioni etiche Questa sperimentazione clinica sarà eseguita in conformità con i principi etici basati sulla Dichiarazione di Helsinki e sarà approvata dal comitato etico. Prima dell'inclusione tutti i pazienti riceveranno una spiegazione approfondita della natura di questa sperimentazione; la partecipazione sarà basata sulla firma di un consenso informato. I pazienti possono, in qualsiasi momento, ritirarsi dalla sperimentazione. Il processo stesso sarà approvato da consigli etici e scientifici. Inoltre entrambi i gruppi di pazienti riceveranno un trattamento già stabilito e approvato, e quindi i pazienti non saranno sottoposti a trattamenti sperimentali e/o rischi che tali trattamenti possono presentare.