Cardioversion DC précoce versus tardive de la fibrillation auriculaire persistante. Effet sur le remodelage auriculaire, les marqueurs inflammatoires et neurohumoraux et la récurrence de la fibrillation auriculaire

Fond:

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie la plus fréquente, présente chez environ 1 % de la population de moins de 60 ans et significativement plus élevée chez les personnes âgées, atteignant jusqu'à 15 % chez les patients de 80 ans. Dans le monde, la proportion de personnes âgées de plus de 60 ans augmente plus rapidement que tout autre groupe d'âge. Cela entraînera inévitablement une augmentation de la prévalence de la FA dans l'ensemble de la population. Ceci est corroboré par le fait que l'incidence de la FA a augmenté au cours des deux dernières décennies. En outre, un certain nombre de maladies associées à une prévalence plus élevée de FA, telles que les cardiopathies ischémiques (CI), les cardiopathies valvulaires, le diabète et l'hypertension, devraient également augmenter en prévalence en raison du vieillissement de la population. Cela contribuera à nouveau à une incidence accrue de la FA. La fibrillation auriculaire est associée à une augmentation significative de la mortalité, de la morbidité et à une réduction de la qualité de vie.

Les mécanismes à l'origine de la FA, notamment la prolifération des fibroblastes, le dépôt accru de tissu conjonctif et la fibrose, jouent tous un rôle important dans le remodelage structurel de l'oreillette gauche. Le remodelage structurel conduit à une détérioration électrique qui est fondamentale pour l'initiation de la FA. La persistance de la FA induit un remodelage électrophysiologique supplémentaire, un raccourcissement de la réfractaire auriculaire et finalement la persistance de la FA. Le cercle vicieux peut être inversé par la restauration du rythme sinusal.

Les traitements disponibles aujourd'hui vont de la cardioversion DC, du contrôle pharmacologique du rythme et de la fréquence, de l'ablation par radiofréquence au traitement anticoagulant.

Si le contrôle du rythme est souhaité, la cardioversion en rythme sinusal est réalisable par DC-cardioversion. Si la FA est présente depuis moins de 48 heures, la cardioversion DC peut être réalisée sans autre précaution. Si la FA est présente plus de 48 heures, la cardioversion DC doit être précédée d'un traitement anticoagulant par Warfarine pendant au moins 4 semaines ou alternativement Pradaxa pendant 3 semaines avant la cardioversion DC. Une cardioversion précoce des patients atteints de FA persistante > 48 heures est possible si elle est précédée d'une échocardiographie transœsophagienne (ETO) et de l'exclusion du thrombus, comme démontré dans l'essai ACUTE.

La divergence des résultats et les limites des études antérieures conduisent à des résultats non concluants. Les tendances favorisant la cardioversion DC précoce et une augmentation des hémorragies dans le groupe de traitement conventionnel soulignent la nécessité d'une étude randomisée dans le but principal d'évaluer les différences d'effet du traitement conventionnel par rapport à la cardioversion DC précoce.

À la connaissance des investigateurs, aucune étude randomisée n'a évalué l'effet de la cardioversion DC précoce versus tardive chez les patients atteints de FA persistante.

Hypothèse:

La cardioversion DC précoce de la FA persistante améliorera la fonction et le remodelage de l'oreillette gauche, diminuera les marqueurs inflammatoires/neurohumoraux et augmentera le délai de récidive de la FA par rapport au traitement conventionnel.

Objectifs :

1. Déterminer s'il existe une différence dans la fonction et la taille de l'oreillette gauche, avant et après la cardioversion en comparant la cardioversion précoce au groupe de traitement conventionnel. Les données de comparaison seront acquises par échocardiographie.
2. Déterminer s'il existe une différence dans les niveaux de marqueurs inflammatoires (IL-6 et CRP) et neurohumoraux (ANP et BNP) avant et après la cardioversion, lors de la comparaison de la cardioversion précoce au groupe de traitement conventionnel.
3. Déterminer s'il existe une différence de temps avant la récidive de la FA vérifiée par ECG ou Holter, lors de la comparaison d'une cardioversion précoce avec un traitement conventionnel.

Objectifs descriptifs :

1. Déterminer s'il existe une différence de corrélation entre la taille et la fonction de l'oreillette gauche et les niveaux de biomarqueurs neurohumoraux ou inflammatoires avant/après la cardioversion, lors de la comparaison de la cardioversion précoce au groupe de traitement conventionnel.
2. Déterminer s'il existe une différence de tension lors de l'analyse des images de l'ETO par rapport à l'échocardiographie transthoracique (TTE) de l'oreillette gauche, chez le patient recevant une cardioversion précoce.

Méthodes :

Critère d'intégration

Patients admis au service de cardiologie de l'hôpital OUH Svendborg ou référés à une clinique externe avec FA persistante symptomatique, durée supérieure à 48 heures et indication de cardioversion DC. La fibrillation auriculaire doit être vérifiée par un ECG à 12 dérivations. Tous les patients doivent être âgés de plus de 18 ans et doivent fournir un consentement éclairé écrit avant l'inclusion.

Critère d'exclusion

Causes réversibles de FA (thyrotoxicose, infection, embolie pulmonaire), syndrome coronarien aigu et contre-indications absolues à l'ETO (spasme œsophagien, rétrécissement, perforation et diverticule). Les patients dont les capacités mentales sont diminuées ne seront pas inclus.

Étudier le design

Les patients subiront une randomisation sans insu en deux groupes avec une conception PROBE qui comprend une analyse en aveugle de l'échocardiographie, la surveillance Holter et les résultats des biomarqueurs.

Le premier groupe recevra un traitement conventionnel avec Pradaxa pendant une période d'au moins 3 semaines avant la cardioversion DC. Le groupe deux subira une TEE suivie d'une cardioversion DC précoce dans les 72 heures. Le traitement post-cardioversion avec Pradaxa sera appliqué conformément aux directives pendant au moins 4 semaines.

Une échocardiographie transthoracique complète, un ECG à 12 dérivations, des biomarqueurs et une surveillance Holter seront effectués au moment de la randomisation, 4 semaines, 3 mois et 6 mois après la cardioversion DC. De plus, tous les patients seront suivis pour une récidive de FA symptomatique pendant une période d'un an, la récidive de FA sera documentée par un ECG à 12 dérivations.

Procédures :

Échocardiographie transoesophagienne Les patients seront examinés à jeun, après l'application d'une anesthésie topique du pharynx. L'oreillette gauche et l'appendice auriculaire gauche seront visualisés afin d'exclure le thrombus et le contraste d'écho spontané dynamique. Des images Doppler tissulaire et 2D de l'oreillette gauche de 0,30,60 et 90 degrés seront acquises pour l'analyse de souche hors ligne.

Échocardiographie transthoracique Des images bidimensionnelles et des images Doppler tissulaire (TDI) de l'oreillette gauche et du ventricule gauche seront acquises pour une analyse de contrainte hors ligne. Évaluation standard de la fonction systolique (EF, WMSI); la fonction diastolique (E/a, DT, e', s', volume auriculaire) et l'évaluation des valves mitrale et aortique seront effectuées. Une analyse de souche hors ligne en aveugle sera effectuée avec un logiciel disponible dans le commerce. "Time to Peak Standard Deviation" (TPSD), une mesure fiable de la dyssynchronie auriculaire gauche globale, de la contrainte maximale et de la contrainte auriculaire globale, sera calculée lors de l'analyse hors ligne.

Échantillon sanguin Sera prélevé avant la cardioversion et 4 semaines après la cardioversion. Les échantillons de sang seront conservés immédiatement après le prélèvement dans un réfrigérateur à - 80°C. Les marqueurs neurohumoraux et inflammatoires (IL 6, ANP, BNP, CRP, ect.) seront analysés en bloc.

Surveillance Holter / ECG 12 dérivations Une surveillance Holter de 48 heures et un ECG 12 dérivations auront lieu 4 semaines, 3 mois et 6 mois après la cardioversion. Une récidive de FA sera définie comme FA pendant une période minimale de 30 secondes sur Holter ou FA vérifiée par un ECG à 12 dérivations.

Taille de l'échantillon Sur la base d'études antérieures sur les modifications de l'effort maximal suite à une cardioversion DC, les chercheurs s'attendent à un changement moyen de l'effort maximal de 5,8 dans le groupe témoin. Les investigateurs s'attendent à une différence minimale pertinente (MIREDIF) entre les deux groupes de ½ écart type ( 4,05 %). Avec un α de 0,05 et un β de 0,80, les investigateurs doivent inclure un minimum de 63 patients dans chaque groupe de traitement. Avec un taux d'abandon attendu de 10 %, la taille totale de l'échantillon est de 140 patients inclus. Un examen approfondi des dossiers médicaux pour une période allant du 01/01/2010 au 01/10/2010 montre que des cardioversions DC ont été effectuées 121 fois à l'OUH, à l'hôpital de Svendborg pendant une période de 10 mois. Sur la base du nombre de cardioversions DC précédentes, les enquêteurs s'attendent à une période d'inclusion d'environ 18 mois.

Analyse des données Les résultats et les variables explicatives seront testés pour leur normalité et transformés le cas échéant. Des analyses univariées des changements de tension auriculaire et de réponse neurohumérale entre les deux groupes seront effectuées à l'aide d'un test t non apparié et d'une régression simple. Une analyse de régression multivariée sera utilisée pour analyser les covariables significatives. L'analyse des mesures répétées sera effectuée dans une approche de modèle mixte. Le temps de récidive sera analysé à l'aide du test du log-rank et du modèle de risques proportionnels de Cox.

Considérations éthiques Cet essai clinique sera réalisé conformément aux principes éthiques basés sur la Déclaration d'Helsinki et sera approuvé par le comité d'éthique. Avant l'inclusion, tous les patients recevront une explication détaillée de la nature de cet essai ; la participation sera basée sur la signature d'un consentement éclairé. Les patients peuvent, à tout moment, se retirer de l'essai. L'essai lui-même sera approuvé par des conseils éthiques et scientifiques. De plus, les deux groupes de patients recevront un traitement déjà établi et approuvé, et les patients ne seront donc pas soumis à des traitements expérimentaux et/ou aux risques que ces traitements peuvent présenter.