Jatkuvan eteisvärinän varhainen versus myöhäinen DC-kardioversio. Vaikutus eteisvärinän uusiutumiseen, tulehdus- ja neurohumoraalisiin markkereihin ja eteisvärinän uusiutumiseen

Tausta:

Eteisvärinä (AF) on yleisin rytmihäiriö, jota esiintyy noin 1 %:lla alle 60-vuotiaista väestöstä ja huomattavasti yleisempi iäkkäämmällä väestöllä, ja se on jopa 15 % 80-vuotiailla potilailla. Maailmanlaajuisesti yli 60-vuotiaiden osuus kasvaa nopeammin kuin mikään muu ikäryhmä. Tämä johtaa väistämättä AF:n lisääntyneeseen esiintyvyyteen koko väestössä. Tätä tukee se tosiasia, että AF:n ilmaantuvuus on lisääntynyt viimeisen kahden vuosikymmenen aikana. Lisäksi useiden sairauksien, jotka liittyvät AF:n korkeampaan esiintyvyyteen, kuten iskeeminen sydänsairaus (IHD), sydänläppäsairaus, diabetes ja verenpainetauti, odotetaan myös lisääntyvän väestön ikääntymisen vuoksi. Tämä taas lisää AF:n ilmaantuvuutta. Eteisvärinä liittyy merkittävään kuolleisuuden, sairastuvuuden ja elämänlaadun heikkenemiseen.

AF:n taustalla olevat mekanismit, mukaan lukien fibroblastien lisääntyminen, lisääntynyt sidekudoksen kerrostuminen ja fibroosi, ovat kaikki tärkeitä vasemman eteisen rakenteellisessa uudelleenmuodostuksessa. Rakenneuudistus johtaa sähkön heikkenemiseen, mikä on olennaista AF:n alkamiselle. AF:n pysyminen indusoi edelleen sähköfysiologista uudelleenmuotoilua, lyhenee eteisen refraktorikykyä ja lopulta AF:n pysymistä. Noidankehä voidaan kääntää palauttamalla sinusrytmi.

Nykyään saatavilla olevat hoidot vaihtelevat DC-kardioversiosta, farmakologisesta rytmin ja nopeuden hallinnasta, radiotaajuisesta ablaatiosta antikoagulaatiohoitoon.

Jos rytmin hallintaa halutaan, kardioversio sinusrytmiin on saavutettavissa DC-kardioversiolla. Jos AF on alle 48 tuntia, DC-kardioversio voidaan suorittaa ilman muita varotoimia. Jos AF esiintyy yli 48 tuntia, DC-kardioversiota tulee edeltää antikoagulaatiohoito varfariinilla vähintään 4 viikon ajan tai vaihtoehtoisesti Pradaxa 3 viikon ajan ennen DC-kardioversiota. Varhainen kardioversio potilailla, joilla on jatkuva AF yli 48 tuntia, on mahdollista, jos sitä edeltää transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) ja trombin poissulkeminen, kuten ACUTE-tutkimuksessa osoitettiin.

Tulosten ristiriitaisuus ja aikaisempien tutkimusten rajoitukset johtavat epäselviin tuloksiin. Varhaista DC-kardioversiota suosivat suuntaukset ja verenvuotojen lisääntyminen tavanomaisessa hoitoryhmässä korostavat tarvetta satunnaistetulle tutkimukselle, jonka ensisijaisena tavoitteena on arvioida eroja tavanomaisen ja varhaisen DC-kardioversiohoidon vaikutuksissa.

Tutkijoiden tietämyksen mukaan mikään satunnaistettu tutkimus ei ole arvioinut varhaisen ja myöhäisen DC-kardioversion vaikutusta potilailla, joilla on jatkuva AF.

Hypoteesi:

Jatkuvan AF:n varhainen DC-kardioversio parantaa vasemman eteisen toimintaa ja uudelleenmuodostumista, vähentää tulehduksellisia/neurohumoraalisia markkereita ja pidentää AF:n uusiutumisaikaa tavanomaiseen hoitoon verrattuna.

Tavoitteet:

1. Sen määrittämiseksi, onko vasemman eteisen toiminnassa ja koossa eroja, ennen kardioversiota ja sen jälkeen vertaamalla varhaista kardioversiota tavanomaiseen hoitoryhmään. Vertailutiedot saadaan kaikukardiografisesti.
2. Sen määrittämiseksi, onko tulehduksellisten (IL-6 & CRP) ja neurohumoraalisten merkkiaineiden (ANP & BNP) tasoissa eroja ennen kardioversiota ja sen jälkeen, kun verrataan varhaista kardioversiota tavanomaiseen hoitoryhmään.
3. Sen määrittämiseksi, onko EKG- tai Holter-varmennettu AF-aika eroa, kun verrataan varhaista kardioversiota tavanomaiseen hoitoon.

Kuvailevat tavoitteet:

1. Sen määrittämiseksi, onko eroa korrelaatiossa vasemman eteisen koon ja toiminnan sekä neurohumoraalisten tai tulehdusten biomarkkeritasojen välillä ennen/jälkeen kardioversion, kun verrataan varhaista kardioversiota tavanomaiseen hoitoryhmään.
2. Sen määrittämiseksi, onko rasituksessa eroa analysoitaessa TEE:tä verrattuna vasemman eteisen transthoracic echocardiography (TTE) -kuviin potilaan varhaisessa kardioversiossa.

Menetelmät:

Sisällyttämiskriteerit

Potilaat, jotka on otettu OUH Svendborgin sairaalaan kardiologiselle osastolle tai poliklinikalle lähetetyllä oireisella jatkuvalla AF:llä, kesto yli 48 tuntia ja indikaatio DC-kardioversioon. Eteisvärinä on varmistettava 12-kytkentäisellä EKG:llä. Kaikkien potilaiden on oltava yli 18-vuotiaita, ja heidän on annettava kirjallinen tietoinen suostumus ennen sisällyttämistä.

Poissulkemiskriteerit

Palautuvat AF:n syyt (tyreotoksikoosi, infektio, keuhkoembolia), akuutti sepelvaltimotauti ja TEE:n ehdottomat vasta-aiheet (ruokatorven kouristukset, ahtauma, perforaatio ja divertikulaarit). Potilaita, joilla on heikentynyt henkinen toimintakyky, ei oteta mukaan.

Opintojen suunnittelu

Potilaille tehdään sokkoutettu satunnaistaminen kahdessa ryhmässä PROBE-suunnittelulla, joka sisältää sokkoanalyysin kaikukardiografiasta, Holter-seurannasta ja biomarkkerituloksista.

Ryhmä 1 saa tavanomaista Pradaxa-hoitoa vähintään 3 viikon ajan ennen DC-kardioversiota. Ryhmälle kaksi tehdään TEE, jota seuraa varhainen DC-kardioversio 72 tunnin sisällä. Kardioversin jälkeistä Pradaxa-hoitoa annetaan ohjeiden mukaisesti vähintään 4 viikon ajan.

Kattava transthorakaalinen kaikututkimus, 12-kytkentäinen EKG, biomarkkerit ja Holter-seuranta suoritetaan satunnaistamisen yhteydessä, 4 viikkoa, 3 kuukautta ja 6 kuukautta DC-kardioversion jälkeen. Lisäksi kaikkia potilaita seurataan oireisen AF:n uusiutumisen varalta vuoden ajan, ja AF:n uusiutuminen dokumentoidaan 12-kytkentäisellä EKG:lla.

Toimenpiteet:

Transesofageaalinen kaikukardiografia Potilaat tutkitaan paastotilassa paikallisen nielun anestesian jälkeen. Vasen eteinen ja vasemman eteisen lisäosa tarkastellaan trombin ja dynaamisen spontaanin kaikukontrastin sulkemiseksi pois. Kudosdoppler- ja 2D-kuvat vasemmasta eteisestä 0, 30, 60 ja 90 asteen kulmista offline-kanta-analyysiä varten.

Transthoracic kaikukardiografia Kaksiulotteiset kuvat ja kudosdopplerkuvat (TDI) vasemmasta eteisestä ja vasemmasta kammiosta otetaan offline-venymäanalyysiä varten. Systolisen toiminnan standardiarviointi (EF, WMSI); Diastolinen toiminta (E/a, DT, e', s', eteistilavuus) ja mitraali- ja aorttaläpäiden arviointi. Sokkoutettu offline-kanta-analyysi suoritetaan kaupallisesti saatavalla ohjelmistolla. "Time to peak standardipoikkeama" (TPSD) luotettava mittaus vasemman eteisen kokonaishäiriöstä, huipun venymisestä ja yleisestä eteisjännitystä lasketaan offline-analyysin aikana.

Verinäyte otetaan ennen kardioversiota ja 4 viikkoa kardioversion jälkeen. Verinäytteet säilytetään välittömästi keräämisen jälkeen -80°C jääkaapissa. Neurohumoraaliset ja tulehdusmerkkiaineet (IL 6, ANP, BNP, CRP, jne.) analysoidaan yhtenä kokonaisuutena.

Holterivalvonta / 12-kytkentäinen EKG 48 tunnin Holteri-seuranta ja 12-kytkentäinen EKG suoritetaan 4 viikkoa, 3 kuukautta ja 6 kuukautta kardioversion jälkeen. AF:n toistuminen määritellään AF:ksi vähintään 30 sekunnin ajaksi Holterilla tai AF:lla, joka varmistetaan 12-kytkentäisellä EKG:lla.

Näytteen koko Perustuen aikaisempiin tutkimuksiin huippujännityksen muutoksista DC-kardioversion jälkeen, tutkijat odottavat keskimääräisen muutoksen huipun jännityksessä kontrolliryhmässä 5,8. Tutkijat odottavat, että näiden kahden ryhmän välinen vähimmäisero (MIREDIF) on ½ standardipoikkeama (4,05 %). Kun α on 0,05 ja β 0,80, tutkijoiden on oltava vähintään 63 potilasta kussakin hoitoryhmässä. Odotettavissa olevan 10 %:n keskeyttämisen vuoksi otoksen koko on 140 potilasta. Perusteellinen potilaskertomusten tarkastelu ajalta 1.1.2010 - 1.10.2010 osoittaa, että DC-kardioversioita on tehty OUH:ssa, Svendborgin sairaalassa 121 kertaa 10 kuukauden aikana. Aiempien DC-kardioversioiden lukumäärän perusteella tutkijat odottavat osallistumisjakson olevan noin 18 kuukautta.

Tietojen analysointi Tulokset ja selittävät muuttujat testataan normaaliuden suhteen ja muunnetaan tarvittaessa. Eteisjännityksen ja neurohumeraalisen vasteen muutosten yksimuuttujaanalyysit kahden ryhmän välillä suoritetaan käyttämällä paritonta t-testiä ja yksinkertaista regressiota. Monimuuttujaregressioanalyysiä käytetään merkittävien yhteismuuttujien analysointiin. Toistettujen mittausten analyysi suoritetaan sekamalli-lähestymistavalla. Toistumiseen kuluva aika analysoidaan log-rank-testillä ja Coxin suhteellisella vaaramallilla.

Eettiset näkökohdat Tämä kliininen tutkimus suoritetaan Helsingin julistukseen perustuvien eettisten periaatteiden mukaisesti ja eettisen toimikunnan hyväksyntä. Ennen sisällyttämistä kaikki potilaat saavat perusteellisen selvityksen tämän kokeen luonteesta; osallistuminen perustuu tietoon perustuvan suostumuksen allekirjoittamiseen. Potilaat voivat milloin tahansa vetäytyä tutkimuksesta. Itse kokeen hyväksyvät eettiset ja tieteelliset neuvot. Lisäksi molemmat potilasryhmät saavat jo vakiintuneen ja hyväksytyn hoidon, joten potilaille ei anneta kokeellisia hoitoja ja/tai riskejä, joita tällaiset hoidot voivat aiheuttaa.