Wczesna i późna kardiowersja DC przetrwałego migotania przedsionków. Wpływ na przebudowę przedsionków, markery zapalne i neurohumoralne oraz nawrót migotania przedsionków

Tło:

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią, występującą u około 1% populacji poniżej 60 roku życia i znacznie częściej wśród osób starszych, sięgającą nawet 15% u pacjentów w wieku 80 lat. Na całym świecie odsetek osób w wieku powyżej 60 lat rośnie szybciej niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej. Nieuchronnie spowoduje to wzrost częstości występowania AF w całej populacji. Potwierdza to fakt, że częstość występowania AF wzrosła w ciągu ostatnich dwóch dekad. Ponadto oczekuje się, że liczba chorób, które są związane z częstszym występowaniem AF, takich jak choroba niedokrwienna serca (ChNS), wada zastawek serca, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, wzrośnie z powodu starzenia się populacji. To ponownie przyczyni się do zwiększonej częstości występowania AF. Migotanie przedsionków wiąże się ze znacznym wzrostem śmiertelności, zachorowalności oraz obniżeniem jakości życia.

Mechanizmy stojące za AF, w tym proliferacja fibroblastów, zwiększone odkładanie się tkanki łącznej i zwłóknienie, odgrywają ważną rolę w przebudowie strukturalnej lewego przedsionka. Przebudowa strukturalna prowadzi do degradacji elektrycznej, która ma fundamentalne znaczenie dla zapoczątkowania AF. Utrzymywanie się AF indukuje dalszą przebudowę elektrofizjologiczną, skracanie refrakcji przedsionków iw końcu utrzymywanie się AF. Błędne koło można odwrócić, przywracając rytm zatokowy.

Dostępne obecnie metody leczenia obejmują kardiowersję prądem stałym, farmakologiczną kontrolę rytmu i częstości rytmu serca, ablację prądem o częstotliwości radiowej po leczenie przeciwzakrzepowe.

Jeśli pożądana jest kontrola rytmu, kardiowersję do rytmu zatokowego można osiągnąć za pomocą kardiowersji DC. Jeśli AF występuje krócej niż 48 godzin, kardiowersję DC można wykonać bez dalszych środków ostrożności. Jeśli AF utrzymuje się dłużej niż 48 godzin, kardiowersję DC należy poprzedzić leczeniem przeciwkrzepliwym warfaryną przez co najmniej 4 tygodnie lub alternatywnie lekiem Pradaxa przez 3 tygodnie przed kardiowersją DC. Wczesna kardiowersja u pacjentów z przetrwałym AF > 48 godzin jest możliwa, jeśli zostanie poprzedzona echokardiografią przezprzełykową (TEE) i wykluczeniem skrzepliny, jak wykazano w badaniu ACUTE.

Rozbieżność wyników i ograniczenia wcześniejszych badań prowadzą do niejednoznacznych wyników. Tendencje sprzyjające wczesnej kardiowersji DC i wzrost częstości krwotoków w grupie leczonej konwencjonalnie wskazują na potrzebę przeprowadzenia randomizowanego badania, którego głównym celem byłaby ocena różnic w efektach kardiowersji konwencjonalnej i wczesnej kardiowersji DC.

Według wiedzy badaczy żadne randomizowane badanie nie oceniało wpływu wczesnej i późnej kardiowersji DC u pacjentów z przetrwałym AF.

Hipoteza:

Wczesna kardiowersja DC w przetrwałym AF poprawi czynność i przebudowę lewego przedsionka, zmniejszy markery zapalne/neurohumoralne i wydłuży czas do nawrotu AF w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem.

Celuje:

1. Aby określić, czy istnieje różnica w funkcji i wielkości lewego przedsionka, przed i po kardiowersji, porównując wczesną kardiowersję z grupą leczoną konwencjonalnie. Dane do porównania zostaną pozyskane metodą echokardiograficzną.
2. Aby określić, czy istnieją różnice w poziomach markerów zapalnych (IL-6 i CRP) i neurohumoralnych (ANP i BNP) przed i po kardiowersji, porównując wczesną kardiowersję z grupą leczoną konwencjonalnie.
3. Aby określić, czy istnieje różnica w czasie do nawrotu AF weryfikowanego EKG lub metodą Holtera, porównując wczesną kardiowersję z leczeniem konwencjonalnym.

Cele opisowe:

1. Aby określić, czy istnieje jakakolwiek różnica w korelacji między wielkością i funkcją lewego przedsionka a poziomami biomarkerów neurohumoralnych lub zapalnych przed/po kardiowersji, porównując wczesną kardiowersję z grupą leczoną konwencjonalnie.
2. Określenie, czy istnieje różnica w obciążeniu podczas analizy obrazów TEE i echokardiografii przezklatkowej (TTE) lewego przedsionka u pacjenta otrzymującego wczesną kardiowersję.

Metody:

Kryteria przyjęcia

Pacjenci przyjęci na oddział kardiologii OUH Svendborg Hospital lub skierowani do poradni z objawowym przetrwałym AF, trwającym powyżej 48 godzin i wskazaniem do kardiowersji DC. Migotanie przedsionków należy zweryfikować za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG. Wszyscy pacjenci muszą mieć ukończone 18 lat i przed włączeniem muszą przedstawić pisemną świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia

Odwracalne przyczyny AF (tyreotoksykoza, infekcja, zatorowość płucna), ostry zespół wieńcowy i bezwzględne przeciwwskazania do TEE (skurcz, zwężenie, perforacja i uchyłki przełyku). Pacjenci z obniżoną sprawnością umysłową nie będą uwzględniani.

Projekt badania

Pacjenci zostaną poddani randomizacji bez zaślepienia w dwóch grupach z projektem PROBE, który obejmuje zaślepioną analizę echokardiografii, monitorowanie metodą Holtera i wyniki biomarkerów.

Grupa pierwsza otrzyma konwencjonalne leczenie preparatem Pradaxa przez okres co najmniej 3 tygodni przed kardiowersją DC. Grupa druga zostanie poddana TEE, a następnie wczesnej kardiowersji DC w ciągu 72 godzin. Leczenie po kardiowersji preparatem Pradaxa będzie stosowane zgodnie z wytycznymi przez co najmniej 4 tygodnie.

Kompleksowa echokardiografia przezklatkowa, 12 odprowadzeń EKG, biomarkery i monitorowanie metodą Holtera zostaną przeprowadzone w czasie randomizacji, 4 tygodnie, 3 miesiące i 6 miesięcy po kardiowersji DC. Ponadto wszyscy pacjenci będą obserwowani pod kątem objawowego nawrotu AF przez okres jednego roku, nawrót AF zostanie udokumentowany 12-odprowadzeniowym EKG.

Procedury:

Echokardiografia przezprzełykowa Pacjenci będą badani na czczo, po zastosowaniu miejscowego znieczulenia gardła. Zostanie obejrzany lewy przedsionek i uszka lewego przedsionka w celu wykluczenia skrzepliny i dynamicznego kontrastu echa spontanicznego. Do analizy odkształceń offline zostaną pozyskane obrazy tkankowe i 2D lewego przedsionka pod kątem 0,30,60 i 90 stopni.

Echokardiografia przezklatkowa Dwuwymiarowe obrazy i tkankowe obrazy dopplerowskie (TDI) lewego przedsionka i lewej komory zostaną pozyskane do analizy odkształcenia offline. Standardowa ocena funkcji skurczowej (EF, WMSI); zostanie wykonana funkcja rozkurczowa (E/a, DT, e', s', objętość przedsionków) oraz ocena zastawek mitralnej i aortalnej. Zaślepiona analiza odkształceń w trybie offline zostanie przeprowadzona za pomocą dostępnego na rynku oprogramowania. „Czas do szczytowego odchylenia standardowego” (TPSD) to niezawodny pomiar ogólnej dyssynchronii lewego przedsionka, szczytowego napięcia i globalnego napięcia przedsionka, które zostaną obliczone podczas analizy offline.

Próbka krwi zostanie pobrana przed kardiowersją i 4 tygodnie po kardiowersji. Próbki krwi będą przechowywane bezpośrednio po pobraniu w lodówce o temperaturze - 80°C. Markery neurohumoralne i zapalne (IL 6, ANP, BNP, CRP, itp.) będą analizowane en bloc.

Monitorowanie metodą Holtera /12 odprowadzeń EKG 48-godzinne monitorowanie metodą Holtera i 12 odprowadzeń EKG odbędzie się 4 tygodnie, 3 miesiące i 6 miesięcy po kardiowersji. Nawrót AF zostanie zdefiniowany jako AF trwające co najmniej 30 sekund metodą Holtera lub AF zweryfikowane przez 12-odprowadzeniowe EKG.

Wielkość próby W oparciu o wcześniejsze badania zmian szczytowego obciążenia po kardiowersji DC badacze spodziewają się średniej zmiany szczytowego obciążenia o 5,8 w grupie kontrolnej. Badacze spodziewają się minimalnej istotnej różnicy (MIREDIF) między dwiema grupami wynoszącej ½ odchylenia standardowego (4,05%). Przy α równym 0,05 i β równym 0,80 badacze muszą obejmować co najmniej 63 pacjentów w każdej grupie terapeutycznej. Przy oczekiwanym odrzuceniu wynoszącym 10%, całkowita wielkość próby obejmuje 140 pacjentów. Dokładny przegląd dokumentacji medycznej za okres 01.01.2010 - 01.10.2010 pokazuje, że kardiowersje DC wykonano 121 razy w OUH, Szpital Svendborg w okresie 10 miesięcy. Na podstawie liczby wcześniejszych kardiowersji DC badacze spodziewają się, że okres włączenia wynosi około 18 miesięcy.

Wynik analizy danych i zmienne objaśniające zostaną przetestowane pod kątem normalności iw razie potrzeby przekształcone. Jednoczynnikowe analizy zmian napięcia przedsionków i odpowiedzi nerwowo-ramiennej między dwiema grupami zostaną przeprowadzone przy użyciu niesparowanego testu t i prostej regresji. Analiza regresji wielowymiarowej zostanie wykorzystana do analizy istotnych współzmiennych. Analiza powtarzanych pomiarów zostanie przeprowadzona w podejściu Modelu Mieszanego. Czas do nawrotu zostanie przeanalizowany przy użyciu testu log-rank i modelu proporcjonalnego hazardu Coxa.

Względy etyczne Niniejsze badanie kliniczne zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi opartymi na Deklaracji Helsińskiej i zostanie zatwierdzone przez komisję ds. etyki. Przed włączeniem wszyscy pacjenci otrzymają dokładne wyjaśnienie charakteru tego badania; udział będzie uwarunkowany podpisaniem świadomej zgody. Pacjenci mogą w dowolnym momencie wycofać się z badania. Samo badanie zostanie zatwierdzone przez doradców etycznych i naukowych. Ponadto obie grupy pacjentów otrzymają już ustaloną i zatwierdzoną terapię, a zatem pacjenci nie będą poddawani leczeniu eksperymentalnemu i/lub ryzyku, jakie może stwarzać takie leczenie.