Frühe versus späte DC-Kardioversion von persistierendem Vorhofflimmern. Wirkung auf Atrial Remodeling, entzündliche und neurohumorale Marker und Wiederauftreten von Vorhofflimmern

Hintergrund:

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie, die bei etwa 1 % der Bevölkerung unter 60 Jahren und deutlich häufiger bei der älteren Bevölkerung auftritt und bis zu 15 % bei Patienten im Alter von 80 Jahren erreicht. Weltweit wächst der Anteil der über 60-Jährigen schneller als jede andere Altersgruppe. Dies wird unweigerlich zu einer erhöhten Prävalenz von Vorhofflimmern in der Gesamtbevölkerung führen. Dies wird durch die Tatsache unterstützt, dass die Inzidenz von Vorhofflimmern in den letzten zwei Jahrzehnten zugenommen hat. Darüber hinaus wird erwartet, dass eine Reihe von Krankheiten, die mit einer höheren Prävalenz von Vorhofflimmern einhergehen, wie z. B. ischämische Herzkrankheit (IHD), Herzklappenerkrankungen, Diabetes und Bluthochdruck, aufgrund der alternden Bevölkerung ebenfalls an Prävalenz zunehmen werden. Dies wird wiederum zu einem erhöhten Auftreten von AF beitragen. Vorhofflimmern ist mit einer signifikanten Erhöhung der Mortalität, Morbidität und einer Verringerung der Lebensqualität verbunden.

Die Mechanismen hinter AF, einschließlich Proliferation von Fibroblasten, verstärkter Bindegewebsablagerung und Fibrose, spielen alle eine wichtige Rolle bei der strukturellen Umgestaltung des linken Vorhofs. Die strukturelle Umgestaltung führt zu einer elektrischen Verschlechterung, die für die Auslösung von AF grundlegend ist. Das Fortbestehen von Vorhofflimmern induziert eine weitere elektrophysiologische Umgestaltung, eine Verkürzung der atrialen Refraktärzeit und schließlich ein Fortbestehen von Vorhofflimmern. Der Teufelskreis kann durch Wiederherstellung des Sinusrhythmus umgekehrt werden.

Die heute verfügbaren Behandlungen reichen von DC-Kardioversion, pharmakologischer Rhythmus- und Frequenzkontrolle, Radiofrequenzablation bis hin zu Antikoagulationsbehandlungen.

Wenn eine Rhythmuskontrolle gewünscht wird, ist eine Kardioversion zum Sinusrhythmus durch eine DC-Kardioversion erreichbar. Wenn Vorhofflimmern weniger als 48 Stunden besteht, kann eine DC-Kardioversion ohne weitere Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden. Wenn Vorhofflimmern länger als 48 Stunden besteht, sollte der DC-Kardioversion eine Antikoagulationsbehandlung mit Warfarin für mindestens 4 Wochen oder alternativ Pradaxa für 3 Wochen vor der DC-Kardioversion vorausgehen. Eine frühzeitige Kardioversion von Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern > 48 Stunden ist möglich, wenn eine transösophageale Echokardiographie (TEE) und ein Thrombusausschluss vorangegangen sind, wie in der ACUTE-Studie gezeigt wurde.

Die Diskrepanz der Ergebnisse und die Einschränkungen der früheren Studien führen zu nicht schlüssigen Ergebnissen. Tendenzen zugunsten einer frühen DC-Kardioversion und eine Zunahme von Blutungen in der konventionellen Behandlungsgruppe unterstreichen die Notwendigkeit einer randomisierten Studie mit dem primären Ziel, die Unterschiede in der Wirkung einer konventionellen gegenüber einer frühen DC-Kardioversionsbehandlung zu bewerten.

Nach Kenntnis der Forscher hat keine randomisierte Studie die Wirkung einer frühen gegenüber einer späten DC-Kardioversion bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern untersucht.

Hypothese:

Eine frühe DC-Kardioversion von persistierendem Vorhofflimmern verbessert die linksatriale Funktion und Remodeling, verringert Entzündungs-/neurohumorale Marker und verlängert die Zeit bis zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern im Vergleich zur konventionellen Behandlung.

Ziele:

1. Um zu bestimmen, ob es einen Unterschied in Funktion und Größe des linken Vorhofs gibt, vor und nach der Kardioversion, Vergleich der frühen Kardioversion mit der konventionellen Behandlungsgruppe. Die Vergleichsdaten werden echokardiographisch erfasst.
2. Um zu bestimmen, ob es einen Unterschied in den Konzentrationen von entzündlichen (IL-6 & CRP) und neurohumoralen Markern (ANP & BNP) vor und nach der Kardioversion gibt, wenn die frühe Kardioversion mit der konventionellen Behandlungsgruppe verglichen wird.
3. Um festzustellen, ob es einen Unterschied in der Zeit bis zum Wiederauftreten von EKG- oder Holter-verifiziertem Vorhofflimmern gibt, wenn eine frühe Kardioversion mit einer konventionellen Behandlung verglichen wird.

Beschreibende Ziele:

1. Um zu bestimmen, ob es einen Unterschied in der Korrelation zwischen der Größe und Funktion des linken Vorhofs und den Werten der neurohumoralen oder entzündlichen Biomarker vor/nach der Kardioversion gibt, wenn die frühe Kardioversion mit der konventionellen Behandlungsgruppe verglichen wird.
2. Um festzustellen, ob es bei der Analyse von TEE-Bildern im Vergleich zu transthorakalen Echokardiographie (TTE)-Bildern des linken Vorhofs bei Patienten, die eine frühe Kardioversion erhalten, einen Unterschied in der Belastung gibt.

Methoden :

Einschlusskriterien

Patienten, die mit symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern, einer Dauer von mehr als 48 Stunden und einer Indikation für eine DC-Kardioversion in die Kardiologieabteilung des OUH Svendborg Hospital aufgenommen oder an eine Ambulanz überwiesen wurden. Vorhofflimmern muss durch ein 12-Kanal-EKG verifiziert werden. Alle Patienten müssen über 18 Jahre alt sein und vor der Aufnahme eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben.

Ausschlusskriterien

Reversible Ursachen für VHF (Thyreotoxikose, Infektion, Lungenembolie), akutes Koronarsyndrom und absolute Kontraindikationen für TEE (Ösophagusspasmus, Striktur, Perforation und Divertikel). Patienten mit eingeschränkter geistiger Leistungsfähigkeit werden nicht aufgenommen.

Studiendesign

Die Patienten werden einer unverblindeten Randomisierung in zwei Gruppen mit PROBE-Design unterzogen, das eine verblindete Analyse der Echokardiographie, Holter-Überwachung und Biomarker-Ergebnisse umfasst.

Gruppe eins erhält eine konventionelle Behandlung mit Pradaxa für einen Zeitraum von mindestens 3 Wochen vor der DC-Kardioversion. Gruppe zwei wird einer TEE unterzogen, gefolgt von einer frühen DC-Kardioversion innerhalb von 72 Stunden. Die Behandlung nach der Kardioversion mit Pradaxa wird gemäß den Richtlinien für mindestens 4 Wochen durchgeführt.

Umfassende transthorakale Echokardiographie, 12-Kanal-EKG, Biomarker und Holter-Überwachung werden zum Zeitpunkt der Randomisierung, 4 Wochen, 3 Monate und 6 Monate nach der DC-Kardioversion durchgeführt. Darüber hinaus werden alle Patienten für einen Zeitraum von einem Jahr auf symptomatisches Vorhofflimmern nachbeobachtet, das Vorhofflimmern wird durch ein 12-Kanal-EKG dokumentiert.

Verfahren:

Transösophageale Echokardiographie Die Patienten werden im nüchternen Zustand nach Applikation einer topischen Rachenanästhesie untersucht. Der linke Vorhof und das linke Herzohr werden betrachtet, um einen Thrombus und einen dynamischen spontanen Echokontrast auszuschließen. Gewebe-Doppler- und 2D-Bilder des linken Vorhofs von 0, 30, 60 und 90 Grad werden für die Offline-Strain-Analyse erfasst.

Transthorakale Echokardiographie Zweidimensionale Bilder und Gewebedopplerbilder (TDI) des linken Vorhofs und des linken Ventrikels werden für die Offline-Strain-Analyse erfasst. Standardauswertung der systolischen Funktion (EF, WMSI); diastolische Funktion (E/a, DT, e', s', atriales Volumen) und die Bewertung von Mitral- und Aortenklappen werden durchgeführt. Die verblindete Offline-Stammanalyse wird mit handelsüblicher Software durchgeführt. Die "Time to Peak Standard Deviation" (TPSD) ist eine zuverlässige Messung der gesamten linksatrialen Dyssynchronie, der Spitzenbelastung und der globalen atrialen Belastung, die alle während der Offline-Analyse berechnet werden.

Blutprobe Wird vor der Kardioversion und 4 Wochen nach der Kardioversion entnommen. Die Blutproben werden unmittelbar nach der Entnahme in einem -80°C Kühlschrank gelagert. Neurohumorale und entzündliche Marker (IL 6, ANP, BNP, CRP, etc.) werden en bloc analysiert.

Holter-Überwachung/12-Kanal-EKG Eine 48-Stunden-Holter-Überwachung und ein 12-Kanal-EKG finden 4 Wochen, 3 Monate und 6 Monate nach der Kardioversion statt. Ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern wird definiert als Vorhofflimmern für einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden im Langzeit-EKG oder Vorhofflimmern, das durch ein 12-Kanal-EKG verifiziert wird.

Stichprobengröße Basierend auf früheren Studien zu Änderungen der Spitzenbelastung nach DC-Kardioversion erwarten die Forscher eine mittlere Änderung der Spitzenbelastung von 5,8 in der Kontrollgruppe. Die Untersucher erwarten eine minimale relevante Differenz (MIREDIF) zwischen den beiden Gruppen von ½ Standardabweichung (4,05 %). Bei einem α von 0,05 und einem β von 0,80 müssen die Prüfärzte mindestens 63 Patienten in jede Behandlungsgruppe aufnehmen. Bei einem erwarteten Dropout von 10 % beträgt die Gesamtstichprobengröße 140 eingeschlossene Patienten. Eine gründliche Überprüfung der Krankenakten für den Zeitraum vom 01.01.2010 bis 01.10.2010 zeigt, dass DC-Kardioversionen 121 Mal im OUH, Krankenhaus Svendborg, über einen Zeitraum von 10 Monaten durchgeführt wurden. Basierend auf der Anzahl früherer DC-Kardioversionen rechnen die Prüfärzte mit einer Einschlussdauer von etwa 18 Monaten.

Datenanalyse Ergebnis und erklärende Variablen werden auf Normalität getestet und gegebenenfalls transformiert. Univariate Analysen der Änderungen der atrialen Belastung und der neurohumeralen Reaktion zwischen den beiden Gruppen werden unter Verwendung eines ungepaarten t-Tests und einer einfachen Regression durchgeführt. Eine multivariate Regressionsanalyse wird verwendet, um signifikante Kovariaten zu analysieren. Die Analyse wiederholter Messungen wird in einem gemischten Modellansatz durchgeführt. Die Zeit bis zum Wiederauftreten wird mithilfe des Log-Rank-Tests und des Cox-Proportional-Hazards-Modells analysiert.

Ethische Erwägungen Diese klinische Studie wird in Übereinstimmung mit ethischen Grundsätzen auf der Grundlage der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission genehmigt. Vor der Aufnahme erhalten alle Patienten eine gründliche Erklärung dieser Studienart; Die Teilnahme basiert auf der Unterzeichnung einer Einverständniserklärung. Die Patienten können jederzeit von der Studie zurücktreten. Die Studie selbst wird von ethischen und wissenschaftlichen Beratern genehmigt. Darüber hinaus erhalten beide Patientengruppen eine bereits etablierte und zugelassene Behandlung, und die Patienten werden daher keinen experimentellen Behandlungen und/oder Risiken unterzogen, die solche Behandlungen darstellen können.