持续性心房颤动的早期与晚期 DC 复律。对心房重构、炎症和神经体液标志物及心房颤动复发的影响

背景：

心房颤动 (AF) 是最常见的心律失常，在 60 岁以下的人群中约占 1%，在老年人群中明显更高，在 80 岁的患者中高达 15%。 在世界范围内，60 岁以上人口的比例增长速度超过任何其他年龄组。 这将不可避免地导致总体人群中 AF 患病率的增加。 AF 的发病率在过去二十年中有所增加这一事实支持了这一点。 此外，由于人口老龄化，许多与 AF 患病率较高相关的疾病，如缺血性心脏病 (IHD)、瓣膜性心脏病、糖尿病和高血压，预计患病率也会增加。 这将再次导致 AF 发病率的增加。 房颤与死亡率、发病率的显着增加和生活质量的下降有关。

AF 背后的机制包括成纤维细胞增殖、增强的结缔组织沉积和纤维化，都在左心房的结构重塑中发挥重要作用。 结构重塑导致电性能退化，这是引发 AF 的基础。 AF 的持续性诱发进一步的电生理重塑、心房不应期的缩短和 AF 的最终持续性。 可以通过恢复窦性心律来逆转恶性循环。

当今可用的治疗范围从 DC 心脏复律、药理学节律和心率控制、射频消融到抗凝治疗。

如果需要节律控制，可以通过 DC 心脏复律将心脏复律为窦性心律。 如果 AF 出现少于 48 小时，可以在没有进一步预防的情况下进行 DC 心脏复律。 如果 AF 存在超过 48 小时，DC 复律之前应先用华法林进行至少 4 周的抗凝治疗，或者在 DC 复律之前用 Pradaxa 进行至少 3 周的抗凝治疗。 如 ACUTE 试验所示，如果先行经食管超声心动图 (TEE) 并排除血栓，则有可能对持续性 AF > 48 小时的患者进行早期复律。

结果的差异和早期研究的局限性导致不确定的结果。 有利于早期 DC 复律和常规治疗组出血增加的趋势强调了随机研究的必要性，其主要目的是评估常规与早期 DC 复律治疗的效果差异。

据研究人员所知，尚无随机研究评估早期与晚期 DC 复律对持续性 AF 患者的影响。

假设：

与常规治疗相比，持续性 AF 的早期 DC 心脏复律将改善左心房功能和重构，减少炎症/神经体液标志物并增加 AF 复发的时间。

目标：

1. 为确定左心房的功能和大小是否存在差异，将早期复律与常规治疗组进行复律前后比较。 用于比较的数据将通过超声心动图获得。
2. 确定在比较早期复律与常规治疗组时，复律前后的炎症（IL-6 和 CRP）和神经体液标志物（ANP 和 BNP）水平是否存在差异。
3. 为确定在比较早期心脏复律与常规治疗时，心电图或动态心电图证实房颤的复发时间是否存在差异。

描述性目标：

1. 在将早期复律与常规治疗组进行比较时，确定复律前后左心房大小和功能与神经体液或炎症生物标志物水平之间的相关性是否存在任何差异。
2. 为了确定在接受早期复律的患者中，在分析左心房的 TEE 与经胸超声心动图 (TTE) 图像时应变是否存在任何差异。

方法 ：

纳入标准

因有症状的持续性 AF、持续时间超过 48 小时且有 DC 复律指征而入住 OUH Svendborg 医院心脏病科或转诊至门诊的患者。 房颤必须通过 12 导联心电图来验证。 所有患者必须年满 18 岁，并且必须在纳入前提供书面知情同意书。

排除标准

AF 的可逆原因（甲状腺毒症、感染、肺栓塞）、急性冠脉综合征和 TEE 的绝对禁忌症（食管痉挛、狭窄、穿孔和憩室）。 心智能力下降的患者将不包括在内。

学习规划

患者将在两组中进行非盲随机化，PROBE 设计包括超声心动图、动态心电图监测和生物标志物结果的盲法分析。

第一组将在 DC 心脏复律前接受 Pradaxa 的常规治疗至少 3 周。 第二组将接受 TEE，然后在 72 小时内进行早期 DC 心脏复律。 复律后的 Pradaxa 治疗将根据指南应用至少 4 周。

全面的经胸超声心动图、12 导联心电图、生物标志物和动态心电图监测将在随机化时、DC 复律后 4 周、3 个月和 6 个月进行。 此外，将对所有患者进行为期一年的症状性 AF 复发随访，AF 复发将通过 12 导联 ECG 记录。

手续：

经食管超声心动图 患者将在禁食状态下接受局部咽部麻醉后进行检查。 将观察左心房和左心耳以排除血栓和动态自发回声对比。 将获取左心房 0、30、60 和 90 度的组织多普勒和二维图像，用于离线应变分析。

经胸超声心动图 将采集左心房和左心室的二维图像和组织多普勒图像 (TDI) 以进行离线应变分析。 收缩功能的标准评估（EF、WMSI）；将进行舒张功能（E/a、DT、e'、s'、心房容积）和二尖瓣和主动脉瓣的评估。 将使用市售软件进行盲法离线应变分析。 “达到峰值标准偏差的时间”(TPSD) 是对整体左心房不同步、峰值应变和整体心房应变的可靠测量，将在离线分析期间全部计算出来。

血液样本将在复律前和复律后 4 周抽取。 采集后的血样将立即储存在 - 80°C 的冰箱中。 将整体分析神经体液和炎症标志物（IL 6、ANP、BNP、CRP 等）。

动态心电图监测/12 导联心电图 48 小时动态心电图监测和 12 导联心电图将在复律后 4 周、3 个月和 6 个月进行。 AF 的复发将定义为动态心电图上持续至少 30 秒的 AF 或通过 12 导联 ECG 验证的 AF。

样本量 根据之前对直流电复律后峰值应变变化的研究，研究人员预计对照组的峰值应变平均变化为 5.8。 研究人员预计两组之间的最小相关差异 (MIREDIF) 为 ½ 标准差 (4.05 %)。 α 为 0.05，β 为 0.80，研究人员必须在每个治疗组中至少包括 63 名患者。 预计退出率为 10%，总样本量为 140 名患者。 对 2010 年 1 月 1 日至 2010 年 1 月 10 日期间的医疗记录进行彻底审查表明，在 10 个月的时间里，斯文堡医院 OUH 进行了 121 次 DC 心脏复律。 根据之前 DC 心脏复律的次数，研究人员预计纳入期约为 18 个月。

数据分析 结果和解释变量将进行正态性测试并在适当时进行转换。 将使用非配对 t 检验和简单回归对两组之间心房应变和神经体反应的变化进行单变量分析。 多元回归分析将用于分析重要的协变量。 重复测量的分析将以混合模型方法进行。 复发时间将使用对数秩检验和 Cox 比例风险模型进行分析。

伦理考量 本临床试验将根据基于赫尔辛基宣言的伦理原则进行，并将得到伦理礼让的批准。 在纳入之前，所有患者都将收到对该试验性质的详尽解释；参与将基于签署知情同意书。 患者可以随时退出试验。 试验本身将得到伦理和科学顾问的批准。 此外，两个患者组都将接受已经建立和批准的治疗，因此患者将不会接受实验性治疗和/或此类治疗可能存在的风险。