Ранняя и поздняя DC-кардиоверсия персистирующей фибрилляции предсердий. Влияние на ремоделирование предсердий, воспалительные и нейрогуморальные маркеры и рецидив фибрилляции предсердий

Фон:

Мерцательная аритмия (ФП) является наиболее распространенной аритмией, встречается примерно у 1 % населения в возрасте до 60 лет и значительно выше среди пожилых людей, достигая до 15 % у пациентов в возрасте 80 лет. Во всем мире доля людей в возрасте старше 60 лет растет быстрее, чем в любой другой возрастной группе. Это неизбежно приведет к увеличению распространенности ФП среди населения в целом. Это подтверждается тем фактом, что заболеваемость ФП увеличилась за последние два десятилетия. Кроме того, ожидается увеличение распространенности ряда заболеваний, связанных с более высокой распространенностью ФП, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), пороки клапанов сердца, диабет и гипертония, в связи со старением населения. Это опять-таки будет способствовать повышению заболеваемости ФП. Мерцательная аритмия связана со значительным увеличением смертности, заболеваемости и снижением качества жизни.

Механизмы, лежащие в основе ФП, включая пролиферацию фибробластов, усиленное отложение соединительной ткани и фиброз, играют важную роль в структурном ремоделировании левого предсердия. Структурное ремоделирование приводит к электрическому ухудшению, которое имеет основополагающее значение для инициации ФП. Персистенция ФП вызывает дальнейшее электрофизиологическое ремоделирование, укорочение предсердной рефрактерности и, в конечном итоге, персистенцию ФП. Порочный круг можно разорвать, восстановив синусовый ритм.

Доступные сегодня методы лечения варьируются от кардиоверсии постоянным током, фармакологического контроля ритма и частоты сердечных сокращений, радиочастотной абляции до антикоагулянтной терапии.

Если желателен контроль ритма, кардиоверсия до синусового ритма достижима с помощью DC-кардиоверсии. Если ФП длится менее 48 часов, DC-кардиоверсию можно проводить без дополнительных мер предосторожности. Если ФП продолжается более 48 часов, ДК-кардиоверсии должна предшествовать антикоагулянтная терапия варфарином в течение как минимум 4 недель или альтернативно препаратом Прадакса в течение 3 недель до ДК-кардиоверсии. Ранняя кардиоверсия у пациентов с персистирующей ФП > 48 часов возможна, если ей предшествует чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) и исключение тромба, как показано в исследовании ACUTE.

Несоответствие результатов и ограничения более ранних исследований приводят к неубедительным результатам. Тенденции в пользу ранней ДК-кардиоверсии и увеличение частоты кровотечений в группе традиционного лечения подчеркивают необходимость проведения рандомизированного исследования с основной целью оценить различия в эффекте традиционной ДК-кардиоверсии по сравнению с ранней ДК-кардиоверсией.

Насколько известно исследователям, ни в одном рандомизированном исследовании не оценивалось влияние ранней ДК-кардиоверсии по сравнению с поздней у пациентов с персистирующей ФП.

Гипотеза:

Ранняя DC-кардиоверсия персистирующей ФП улучшит функцию и ремоделирование левого предсердия, уменьшит воспалительные/нейрогуморальные маркеры и увеличит время до рецидива ФП по сравнению с традиционным лечением.

Цели:

1. Чтобы определить, есть ли разница в функции и размере левого предсердия до и после кардиоверсии, сравнивая раннюю кардиоверсию с группой обычного лечения. Данные для сравнения будут получены эхокардиографически.
2. Определить, есть ли разница в уровнях воспалительных (IL-6 и CRP) и нейрогуморальных маркеров (ANP и BNP) до и после кардиоверсии при сравнении ранней кардиоверсии с группой обычного лечения.
3. Определить, есть ли разница во времени до рецидива ЭКГ или холтеровской верификации ФП, при сравнении ранней кардиоверсии с традиционным лечением.

Описательные цели:

1. Определить, существует ли какая-либо разница в корреляции между размером и функцией левого предсердия и уровнями нейрогуморальных или воспалительных биомаркеров до/после кардиоверсии при сравнении ранней кардиоверсии с группой традиционного лечения.
2. Определить, есть ли какая-либо разница в деформации при анализе ЧПЭхоКГ по сравнению с трансторакальной эхокардиографией (ТТЭ) изображений левого предсердия у пациента, получающего раннюю кардиоверсию.

Методы:

Критерии включения

Пациенты, поступившие в отделение кардиологии OUH Svendborg Hospital или направленные в поликлинику с симптоматической персистирующей ФП, продолжительностью более 48 часов и показанием к кардиоверсии ДК. Мерцательная аритмия должна быть подтверждена ЭКГ в 12 отведениях. Все пациенты должны быть старше 18 лет и должны предоставить письменное информированное согласие до включения.

Критерий исключения

Обратимые причины ФП (тиреотоксикоз, инфекции, тромбоэмболия легочной артерии), острый коронарный синдром и абсолютные противопоказания к ЧЭЭ (спазмы пищевода, стриктуры, перфорации и дивертикулы). Пациенты с ограниченными умственными способностями не будут включены.

Дизайн исследования

Пациенты будут подвергнуты неслепой рандомизации в две группы с дизайном PROBE, который включает слепой анализ эхокардиографии, холтеровского мониторирования и результатов биомаркеров.

Группа 1 будет получать обычное лечение препаратом Прадакса в течение как минимум 3 недель до кардиоверсии постоянным током. Группе 2 будет проведена ЧПЭхоКГ с последующей ранней кардиоверсией постоянного тока в течение 72 часов. Лечение препаратом Прадакса после кардиоверсии будет проводиться в течение как минимум 4 недель в соответствии с рекомендациями.

Комплексная трансторакальная эхокардиография, ЭКГ в 12 отведениях, биомаркеры и холтеровское мониторирование будут выполняться во время рандомизации, через 4 недели, 3 месяца и 6 месяцев после DC-кардиоверсии. Кроме того, все пациенты будут наблюдаться на предмет симптоматического рецидива ФП в течение одного года, рецидив ФП будет документирован ЭКГ в 12 отведениях.

Процедуры:

Чреспищеводная эхокардиография Пациенты будут обследованы натощак, после применения местной глоточной анестезии. Левое предсердие и ушко левого предсердия будут осмотрены для исключения тромба и динамического спонтанного эхоконтрастирования. Тканевая допплерография и 2D-изображения левого предсердия под углами 0, 30, 60 и 90 градусов будут получены для автономного анализа деформации.

Трансторакальная эхокардиография Для автономного анализа деформации будут получены двумерные изображения и допплеровские изображения тканей (TDI) левого предсердия и левого желудочка. Стандартная оценка систолической функции (EF, WMSI); будут выполняться диастолическая функция (E/a, DT, e', s', предсердный объем) и оценка митрального и аортального клапанов. Слепой автономный анализ деформации будет выполняться с помощью имеющегося в продаже программного обеспечения. «Время до пикового стандартного отклонения» (TPSD) — надежное измерение общей диссинхронии левого предсердия, пиковой деформации и глобальной деформации предсердий — все это будет вычислено во время автономного анализа.

Образец крови будет взят до кардиоверсии и через 4 недели после кардиоверсии. Образцы крови будут храниться сразу после сбора в холодильнике при температуре -80°C. Нейрогуморальные и воспалительные маркеры (IL-6, ANP, BNP, CRP и т. д.) будут проанализированы единым блоком.

Холтеровское мониторирование/ЭКГ в 12 отведениях 48-часовое холтеровское мониторирование и ЭКГ в 12 отведениях будут проводиться через 4 недели, 3 месяца и 6 месяцев после кардиоверсии. Рецидив ФП будет определяться как ФП в течение минимум 30 секунд по Холтеру или ФП, подтвержденная ЭКГ в 12 отведениях.

Размер выборки Основываясь на предыдущих исследованиях изменений пикового напряжения после кардиоверсии постоянным током, исследователи ожидают, что среднее изменение пикового напряжения в контрольной группе составит 5,8. Исследователи ожидают, что минимальная релевантная разница (MIREDIF) между двумя группами составит ½ стандартного отклонения (4,05%). При α 0,05 и β 0,80 исследователи должны включать минимум 63 пациента в каждую группу лечения. С ожидаемым отсевом в 10% общий размер выборки составляет 140 пациентов. Тщательный анализ медицинской документации за период с 01.01.2010 г. по 10.01.2010 г. показывает, что ДК-кардиоверсия была проведена 121 раз в OUH, Svendborg Hospital в течение 10 месяцев. Основываясь на количестве предыдущих DC-кардиоверсий, исследователи ожидают, что период включения составит примерно 18 месяцев.

Анализ данных Результаты и независимые переменные будут проверяться на нормальность и трансформироваться при необходимости. Однофакторный анализ изменений напряжения предсердий и нейрогуморального ответа между двумя группами будет выполняться с использованием непарного t-теста и простой регрессии. Многофакторный регрессионный анализ будет использоваться для анализа значимых ковариат. Анализ повторных измерений будет выполняться в рамках смешанной модели. Время до рецидива будет проанализировано с использованием критерия логарифмического ранга и модели пропорциональных рисков Кокса.

Этические соображения Это клиническое исследование будет проводиться в соответствии с этическими принципами, основанными на Хельсинкской декларации, и будет одобрено комитетом по этике. Перед включением все пациенты получат подробное объяснение характера этих испытаний; участие будет основано на подписании информированного согласия. Пациенты могут в любой момент выйти из исследования. Само испытание будет одобрено советами по этике и науке. Кроме того, обе группы пациентов получат уже установленное и одобренное лечение, и, следовательно, пациенты не будут подвергаться экспериментальному лечению и/или рискам, которые может представлять такое лечение.