Perzisztens pitvarfibrilláció korai versus késői DC-kardioverziója. Hatás a pitvarremodellingre, a gyulladásos és neurohumorális markerekre és a pitvarfibrilláció kiújulására

Háttér:

A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb szívritmuszavar, amely a 60 év alatti lakosság körülbelül 1%-ánál, az idősebbeknél pedig szignifikánsan gyakrabban fordul elő, 80 éves korban eléri a 15%-ot. Világszerte gyorsabban növekszik a 60 év felettiek aránya, mint bármely más korcsoport. Ez elkerülhetetlenül az AF prevalenciájának növekedéséhez vezet a teljes populációban. Ezt támasztja alá az a tény, hogy az AF előfordulása az elmúlt két évtizedben nőtt. Ezen túlmenően, számos olyan betegség, amelyek az AF prevalenciájával kapcsolatosak, mint például az ischaemiás szívbetegség (IHD), a szívbillentyű-betegség, a cukorbetegség és a magas vérnyomás, szintén várhatóan növekedni fog a népesség elöregedése miatt. Ez ismét hozzájárul az AF előfordulásának növekedéséhez. A pitvarfibrilláció a mortalitás és a morbiditás jelentős növekedésével és az életminőség csökkenésével jár.

Az AF mögött meghúzódó mechanizmusok, beleértve a fibroblasztok proliferációját, a fokozott kötőszöveti lerakódást és a fibrózist, mind fontos szerepet játszanak a bal pitvar szerkezeti átalakulásában. A szerkezeti átalakítás elektromos károsodáshoz vezet, ami alapvető az AF megindításához. Az AF perzisztenciája további elektrofiziológiai remodellinget, a pitvari refrakter képesség lerövidülését és végső soron az AF fennmaradását idézi elő. Az ördögi kör a szinuszritmus helyreállításával megfordítható.

A ma elérhető kezelések az egyenáramú kardioverziótól, a farmakológiai ritmus- és frekvenciaszabályozástól, a rádiófrekvenciás ablációtól a véralvadásgátló kezelésig terjednek.

Ha ritmusszabályozásra van szükség, a szinusz ritmusra való kardioverzió DC-kardioverzióval érhető el. Ha 48 óránál rövidebb AF van jelen, az egyenáramú kardioverzió további óvintézkedések nélkül elvégezhető. Ha az AF több mint 48 órán át fennáll, az egyenáramú kardioverziót legalább 4 hétig Warfarinnal végzett véralvadásgátló kezelésnek kell megelőznie, vagy 3 hétig Pradaxával a DC-kardioverzió előtt. A 48 óránál hosszabb ideig tartó perzisztáló AF-ben szenvedő betegek korai kardioverziója lehetséges, ha előtte transoesophagealis echocardiographia (TEE) és a thrombus kizárása következik, amint azt az ACUTE vizsgálat kimutatta.

Az eredmények eltérései és a korábbi vizsgálatok korlátai nem meggyőző eredményekhez vezetnek. A korai DC-kardioverziót előnyben részesítő tendenciák és a vérzések számának növekedése a hagyományos kezelési csoportban alátámasztják egy randomizált vizsgálat szükségességét, amelynek elsődleges célja a hagyományos és a korai DC-kardioverziós kezelés hatásában mutatkozó különbségek felmérése.

A kutatók tudomása szerint egyetlen randomizált vizsgálat sem értékelte a korai kontra késői DC-kardioverzió hatását tartós AF-ben szenvedő betegeknél.

Hipotézis:

A perzisztáló AF korai DC-kardioverziója javítja a bal pitvar működését és az átépülést, csökkenti a gyulladásos/neurohumorális markereket és megnöveli az AF kiújulásához szükséges időt a hagyományos kezeléshez képest.

Célok:

1. Annak megállapítására, hogy van-e különbség a bal pitvar funkciójában és méretében, a kardioverzió előtt és után, összehasonlítva a korai kardioverziót a hagyományos kezelési csoporttal. Az összehasonlításhoz szükséges adatokat echokardiográfiás úton nyerjük.
2. Annak megállapítására, hogy van-e különbség a gyulladásos (IL-6 és CRP) és a neurohumorális markerek (ANP és BNP) szintjei között a kardioverzió előtt és után, ha összehasonlítjuk a korai kardioverziót a hagyományos kezelési csoporttal.
3. Annak megállapítására, hogy van-e különbség az EKG vagy Holter által igazolt AF kiújulásáig eltelt időben, a korai kardioverzió és a hagyományos kezelés összehasonlításakor.

Leíró célok:

1. Annak megállapítása, hogy van-e különbség a bal pitvar mérete és funkciója, valamint a neurohumorális vagy gyulladásos biomarkerszintek között a kardioverzió előtti/utáni korrelációban, a korai kardioverzió és a hagyományos kezelési csoport összehasonlításakor.
2. Annak megállapítása, hogy van-e különbség a feszültségben a TEE és a bal pitvar transzthoracalis echokardiográfiás (TTE) képeinek elemzésekor a korai kardioverzióban részesülő betegeknél.

Módszerek:

Bevételi kritériumok

Az OUH Svendborg Kórház Kardiológiai Osztályára felvett vagy járóbeteg-klinikára utalt betegek tüneti perzisztáló AF-vel, időtartama több mint 48 óra, és DC kardioverzió javallata. A pitvarfibrillációt 12 elvezetéses EKG-val kell igazolni. Minden betegnek 18 évesnél idősebbnek kell lennie, és a felvétel előtt írásos beleegyezését kell adnia.

Kizárási kritériumok

Az AF visszafordítható okai (thyrotoxicosis, fertőzés, tüdőembólia), az akut coronaria szindróma és a TEE abszolút ellenjavallatai (nyelőcsőgörcs, szűkület, perforáció és diverticula). A csökkent szellemi képességű betegek nem tartoznak bele.

Dizájnt tanulni

A betegek vak nélküli randomizáláson esnek át két csoportban PROBE tervezéssel, amely magában foglalja az echokardiográfia vak elemzését, a Holter monitorozást és a biomarker eredményeket.

Az első csoport a DC kardioverzió előtt legalább 3 hétig hagyományos Pradaxa kezelést kap. A második csoport TEE-n, majd 72 órán belül korai DC kardioverzión esik át. A Pradaxa-val végzett kardioverzió utáni kezelést az irányelveknek megfelelően legalább 4 hétig kell alkalmazni.

Átfogó transzthoracalis echokardiográfiát, 12 elvezetéses EKG-t, biomarkereket és Holter-monitorozást végeznek a randomizáláskor, 4 héttel, 3 hónappal és 6 hónappal a DC-kardioverzió után. Ezen túlmenően minden beteget egy éven keresztül követnek a tünetekkel járó AF kiújulására, az AF kiújulását pedig 12 elvezetéses EKG dokumentálja.

Eljárások:

Transoesophagealis echocardiographia A betegeket éhgyomorra, helyi pharyngealis anesztézia alkalmazása után vizsgáljuk meg. A bal pitvar és a bal pitvar függeléke a thrombus és a dinamikus spontán echo kontraszt kizárása érdekében kerül megtekintésre. Szövet Doppler és 2D képek a bal pitvarról 0, 30, 60 és 90 fokos szögből készülnek az offline törzselemzéshez.

Transtthoracalis echokardiográfia A bal pitvarról és a bal kamráról kétdimenziós képeket és szöveti doppler felvételeket (TDI) készítünk az offline törzselemzéshez. A szisztolés funkció standard értékelése (EF, WMSI); diasztolés funkció (E/a, DT, e', s', pitvari térfogat) és mitrális és aortabillentyűk értékelése történik. A vak offline törzselemzést a kereskedelemben kapható szoftverrel végzik el. "Time to peak standard deviation" (TPSD) a teljes bal pitvari diszszinkron, a csúcsfeszültség és a globális pitvari feszültség megbízható mérése az offline elemzés során.

Vérmintát vesznek a kardioverzió előtt és 4 héttel a kardioverzió után. A vérmintákat a gyűjtés után azonnal -80°C-os hűtőszekrényben tároljuk. A neurohumorális és gyulladásos markereket (IL 6, ANP, BNP, CRP, stb.) en bloc elemzik.

Holter monitorozás /12 elvezetéses EKG 48 órás Holter monitorozás és 12 elvezetéses EKG 4 héttel, 3 hónappal és 6 hónappal a kardioverzió után. Az AF megismétlődése Holteren legalább 30 másodpercig tartó AF-ként vagy 12 elvezetéses EKG-val ellenőrzött AF-ként történik.

A minta mérete A DC kardioverziót követő csúcsfeszültség változásaira vonatkozó korábbi tanulmányok alapján a kutatók a kontrollcsoportban átlagosan 5,8-as változást várnak a csúcsfeszültségben. A vizsgálók azt várják, hogy a két csoport között a minimális releváns különbség (MIREDIF) ½ szórás (4,05%) legyen. 0,05 α és 0,80 β esetén a vizsgálóknak minden egyes kezelési csoportba legalább 63 beteget kell bevonniuk. A 10%-os várható lemorzsolódás mellett a teljes mintaméret 140 betegből áll. A 2010. 01. 01. és 2010. 01. 10. közötti időszakra vonatkozó egészségügyi feljegyzések alapos áttekintése azt mutatja, hogy 10 hónap alatt 121 alkalommal végeztek egyenáramú kardioverziót az OUH, Svendborg Kórházban. A korábbi DC-kardioverziók száma alapján a vizsgálók körülbelül 18 hónapos bevonási periódusra számítanak.

Adatelemzés Az eredményt és a magyarázó változókat teszteljük a normalitás szempontjából, és szükség esetén átalakítjuk. A két csoport közötti pitvari feszültség és neurohumerális válasz változásainak egyváltozós elemzését párosítatlan t-teszt és egyszerű regresszió segítségével végezzük. Többváltozós regressziós elemzést alkalmazunk a szignifikáns kovariánsok elemzésére. Az ismételt mérések elemzése vegyes modell megközelítésben történik. Az ismétlődésig eltelt időt log-rank teszt és Cox-arányos veszélymodell segítségével elemezzük.

Etikai megfontolások Ezt a klinikai vizsgálatot a Helsinki Deklaráción alapuló etikai elvek szerint hajtják végre, és az etikai bizottság jóváhagyja. A felvétel előtt minden beteg alapos magyarázatot kap a vizsgálatok természetéről; a részvétel a tájékoztatáson alapuló beleegyezés aláírásán alapul. A betegek bármikor kiléphetnek a vizsgálatból. Magát a vizsgálatot etikai és tudományos tanácsadók hagyják jóvá. Továbbá mindkét betegcsoport egy már kialakított és jóváhagyott kezelésben részesül, ezért a betegeket nem vetik alá kísérleti kezeléseknek és/vagy kockázatoknak, amelyeket az ilyen kezelések jelenthetnek.