Časná versus pozdní DC kardioverze perzistující fibrilace síní. Vliv na remodelaci síní, zánětlivé a neurohumorální markery a recidivu fibrilace síní

Pozadí:

Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmie, přítomná asi u 1 % populace do 60 let a výrazně vyšší u starší populace, u pacientů ve věku 80 let dosahuje až 15 %. Celosvětově roste podíl lidí starších 60 let rychleji než kterákoli jiná věková skupina. To nevyhnutelně povede ke zvýšené prevalenci FS v celkové populaci. To je podpořeno skutečností, že výskyt FS za poslední dvě desetiletí vzrostl. Kromě toho se očekává, že počet nemocí, které jsou spojeny s vyšší prevalencí FS, jako je ischemická choroba srdeční (ICHS), chlopenní onemocnění, diabetes a hypertenze, bude v důsledku stárnutí populace narůstat. To opět přispěje ke zvýšenému výskytu FS. Fibrilace síní je spojena s významným zvýšením mortality, morbidity a snížením kvality života.

Mechanismy stojící za AF včetně proliferace fibroblastů, zvýšeného ukládání pojivové tkáně a fibrózy, všechny hrají důležitou roli ve strukturální remodelaci levé síně. Strukturální remodelace vede k elektrickému poškození, které je zásadní pro iniciaci AF. Přetrvávání FS indukuje další elektrofyziologickou remodelaci, zkrácení refrakternosti síní a nakonec perzistenci FS. Začarovaný kruh lze zvrátit obnovením sinusového rytmu.

Léčba, která je dnes k dispozici, zahrnuje kardioverzi DC, farmakologickou kontrolu rytmu a frekvence, radiofrekvenční ablaci až po antikoagulační léčbu.

Pokud je požadována kontrola rytmu, kardioverze na sinusový rytmus je dosažitelná DC kardioverzí. Pokud je AF přítomna méně než 48 hodin, lze DC kardioverzi provést bez dalších opatření. Pokud je FS přítomna déle než 48 hodin, DC kardioverzi by měla předcházet antikoagulační léčba Warfarinem po dobu minimálně 4 týdnů nebo alternativně Pradaxa po dobu 3 týdnů před DC kardioverzí. Časná kardioverze u pacientů s perzistující FS > 48 hodin je možná, pokud jí předchází transezofageální echokardiografie (TEE) a vyloučení trombu, jak bylo prokázáno ve studii ACUTE.

Nesoulad výsledků a omezení dřívějších studií vedou k neprůkazným výsledkům. Tendence upřednostňující časnou DC kardioverzi a nárůst hemoragií ve skupině konvenční léčby zdůrazňují potřebu randomizované studie s primárním cílem posoudit rozdíly v účinku konvenční a časné DC kardioverze.

Pokud je vědcům známo, žádná randomizovaná studie nehodnotila účinek časné versus pozdní DC kardioverze u pacientů s přetrvávající FS.

Hypotéza:

Časná DC kardioverze perzistující FS zlepší funkci a remodelaci levé síně, sníží zánětlivé/neurohumorální markery a prodlouží dobu do recidivy FS ve srovnání s konvenční léčbou.

Cíle:

1. Stanovit, zda existuje rozdíl ve funkci a velikosti levé síně, před a po kardioverzi porovnáním časné kardioverze s konvenční léčebnou skupinou. Data pro srovnání budou získána echokardiograficky.
2. Zjistit, zda existuje rozdíl v hladinách zánětlivých (IL-6 & CRP) a neurohumorálních markerů (ANP & BNP) před a po kardioverzi, při porovnání časné kardioverze s konvenční léčebnou skupinou.
3. Zjistit, zda existuje rozdíl v čase do recidivy EKG nebo Holterově verifikované FS, při srovnávání časné kardioverze s konvenční léčbou.

Popisné cíle:

1. Zjistit, zda existuje nějaký rozdíl v korelaci mezi velikostí a funkcí levé síně a hladinami neurohumorálních nebo zánětlivých biomarkerů před/po kardioverzi, při srovnání časné kardioverze s konvenční léčebnou skupinou.
2. Zjistit, zda existuje nějaký rozdíl v namáhání při analýze TEE oproti transtorakálním echokardiografickým (TTE) snímkům levé síně u pacientů s časnou kardioverzí.

metody:

Kritéria pro zařazení

Pacienti přijatí na kardiologické oddělení OUH Svendborg Hospital nebo odeslaní do ambulance se symptomatickou perzistující FS, trváním více než 48 hodin a indikací k DC kardioverzi. Fibrilaci síní je nutné ověřit pomocí 12svodového EKG. Všichni pacienti musí být starší 18 let a před zařazením musí poskytnout písemný informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení

Reverzibilní příčiny FS (tyreotoxikóza, infekce, plicní embolie), akutní koronární syndrom a absolutní kontraindikace TEE (ezofageální spazmus, striktura, perforace a divertikly). Pacienti se sníženou mentální schopností nebudou zahrnuti.

Studovat design

Pacienti podstoupí nezaslepenou randomizaci do dvou skupin s designem PROBE, který zahrnuje zaslepenou analýzu echokardiografie, Holterovo monitorování a výsledky biomarkerů.

Skupina jedna bude dostávat konvenční léčbu Pradaxou po dobu minimálně 3 týdnů před DC kardioverzí. Skupina dvě podstoupí TEE následovanou časnou DC kardioverzí do 72 hodin. Léčba po kardioverzi přípravkem Pradaxa bude aplikována podle pokynů po dobu minimálně 4 týdnů.

V době randomizace, 4 týdny, 3 měsíce a 6 měsíců po DC kardioverzi, bude provedena komplexní transtorakální echokardiografie, 12svodové EKG, biomarkery a Holterovo monitorování. Dále budou všichni pacienti sledováni pro symptomatickou recidivu FS po dobu jednoho roku, recidiva FS bude dokumentována 12svodovým EKG.

Postupy:

Transezofageální echokardiografie Pacienti budou vyšetřeni nalačno po aplikaci topické faryngeální anestezie. Bude zobrazena levá síň a ouška levé síně, aby se vyloučil trombus a dynamický kontrast spontánní ozvěny. Pro offline analýzu napětí budou získány tkáňové dopplerovské a 2D snímky levé síně z 0, 30, 60 a 90 stupňů.

Transtorakální echokardiografie Pro offline analýzu napětí budou pořízeny dvourozměrné snímky a tkáňové dopplerovské snímky (TDI) levé síně a levé komory. Standardní hodnocení systolické funkce (EF, WMSI); bude provedena diastolická funkce (E/a, DT, e', s', objem síní) a hodnocení mitrálních a aortálních chlopní. Zaslepená offline analýza napětí bude provedena pomocí komerčně dostupného softwaru. "Time to peak standardní odchylka" (TPSD) spolehlivé měření celkové dyssynchronie levé síně, maximálního napětí a globálního napětí síní bude vypočítáno během offline analýzy.

Vzorek krve Bude odebrán před kardioverzí a 4 týdny po kardioverzi. Vzorky krve budou ihned po odběru uchovávány v chladničce - 80°C. Neurohumorální a zánětlivé markery (IL 6, ANP, BNP, CRP, atd.) budou analyzovány en bloc.

Holterovo monitorování /12svodové EKG 48hodinové Holterovo monitorování a 12svodové EKG bude probíhat 4 týdny, 3 měsíce a 6 měsíců po kardioverzi. Recidiva AF bude definována jako AF po dobu minimálně 30 sekund na Holterovi nebo AF ověřená 12svodovým EKG.

Velikost vzorku Na základě předchozích studií změn maximálního napětí po DC kardioverzi očekávají výzkumníci průměrnou změnu maximálního napětí 5,8 v kontrolní skupině. Vyšetřovatelé očekávají minimální relevantní rozdíl (MIREDIF) mezi těmito dvěma skupinami ½ směrodatné odchylky (4,05 %). Při α 0,05 a β 0,80 musí zkoušející zahrnovat minimálně 63 pacientů v každé léčebné skupině. Při očekávaném výpadku 10 % je celková velikost vzorku 140 včetně pacientů. Důkladná revize lékařských záznamů za období 01/01/2010 - 01/10/2010 ukazuje, že DC-kardioverze byly na OUH, Svendborg Hospital během 10 měsíců provedeny 121krát. Na základě počtu předchozích DC kardioverzí vyšetřovatelé očekávají dobu zařazení přibližně 18 měsíců.

Analýza dat Výsledky a vysvětlující proměnné budou testovány na normalitu a případně transformovány. Jednorozměrné analýzy změn v napětí síní a neurohumerální odpovědi mezi těmito dvěma skupinami budou provedeny pomocí nepárového t-testu a jednoduché regrese. K analýze významných kovariát bude použita vícerozměrná regresní analýza. Analýza opakovaných měření bude provedena v přístupu smíšeného modelu. Doba do opakování bude analyzována pomocí log-rank testu a Coxova modelu proporcionálních rizik.

Etická hlediska Tato klinická studie bude provedena v souladu s etickými zásadami založenými na Helsinské deklaraci a bude schválena etickou komisí. Před zařazením do studie obdrží všichni pacienti důkladné vysvětlení povahy této studie; účast bude založena na podpisu informovaného souhlasu. Pacienti mohou kdykoli odstoupit ze studie. Samotný proces bude schválen etickými a vědeckými poradci. Kromě toho obě skupiny pacientů obdrží již zavedenou a schválenou léčbu, a pacienti proto nebudou vystaveni experimentální léčbě a/nebo rizikům, která taková léčba může představovat.