Tidlig versus sen DC-kardioversion af vedvarende atrieflimren. Effekt på atrieflimren, inflammatoriske og neurohumorale markører og gentagelse af atrieflimren

Baggrund:

Atrieflimren (AF) er den mest almindelige arytmi, der forekommer hos omkring 1 % af befolkningen under 60 år og signifikant højere blandt den ældre befolkning, og når op til 15 % hos patienter ved 80 år. På verdensplan vokser andelen af ​​mennesker over 60 år hurtigere end nogen anden aldersgruppe. Dette vil uundgåeligt resultere i en øget forekomst af AF i den samlede befolkning. Dette understøttes af, at forekomsten af ​​AF er steget i løbet af de sidste to årtier. Desuden forventes en række sygdomme, der er forbundet med en højere forekomst af AF, såsom iskæmisk hjertesygdom (IHD), hjerteklapsygdom, diabetes og hypertension også at stige i prævalens på grund af den aldrende befolkning. Dette vil igen bidrage til en øget forekomst af AF. Atrieflimren er forbundet med betydelig stigning i dødelighed, sygelighed og en reduktion i livskvalitet.

Mekanismerne bag AF, herunder proliferation af fibroblaster, forbedret bindevævsaflejring og fibrose, spiller alle en vigtig rolle i strukturel ombygning af venstre atrium. Den strukturelle ombygning fører til elektrisk forringelse, som er fundamental for initiering af AF. Vedholdenheden af ​​AF inducerer yderligere elektrofysiologisk ombygning, forkortning af atriel refraktæritet og i sidste ende persistens af AF. Den onde cirkel kan vendes ved at genoprette sinusrytmen.

De behandlinger, der er tilgængelige i dag, spænder fra DC cardioversion, farmakologisk rytme- og hastighedskontrol, radiofrekvensablation til antikoagulationsbehandling.

Hvis rytmekontrol ønskes, kan kardioversion til sinusrytme opnås ved DC-kardioversion. Hvis AF er til stede i mindre end 48 timer, kan DC-kardioversion udføres uden yderligere forholdsregler. Hvis AF er til stede i mere end 48 timer, bør DC-kardioversion forudgås af antikoagulationsbehandling med Warfarin i minimum 4 uger eller alternativt Pradaxa i 3 uger før DC-kardioversion. Tidlig kardioversion af patienter med vedvarende AF > 48 timer er mulig, hvis forudgået af transesophageal ekkokardiografi (TEE) og udelukkelse af trombe som vist i ACUTE-studiet.

Uoverensstemmelse mellem resultaterne og begrænsningerne i de tidligere undersøgelser fører til inkonklusive resultater. Tendenser, der favoriserer tidlig DC-kardioversion og en stigning i blødninger i den konventionelle behandlingsgruppe, understreger behovet for en randomiseret undersøgelse med det primære formål at vurdere forskelle i effekt af konventionel versus tidlig DC-kardioversionsbehandling.

Så vidt efterforskerne ved, har ingen randomiseret undersøgelse vurderet effekten af ​​tidlig versus sen DC-kardioversion hos patienter med vedvarende AF.

Hypotese:

Tidlig DC-kardioversion af vedvarende AF vil forbedre venstre atriel funktion og ombygning, mindske inflammatoriske/neurohumorale markører og øge tiden til tilbagefald af AF sammenlignet med konventionel behandling.

Mål:

1. For at bestemme, om der er forskel i funktion og størrelse af venstre atrium, før og efter kardioversion sammenlignet tidlig kardioversion med konventionel behandlingsgruppe. Dataene til sammenligning vil blive indhentet ekkokardiografisk.
2. For at bestemme, om der er forskel i niveauer af inflammatoriske (IL-6 & CRP) og neurohumorale markører (ANP & BNP) før og efter kardioversion, når man sammenligner tidlig kardioversion med konventionel behandlingsgruppe.
3. For at bestemme, om der er forskel i tid til tilbagefald af EKG eller Holter verificeret AF, når man sammenligner tidlig kardioversion med konventionel behandling.

Beskrivende mål:

1. For at bestemme, om der er nogen forskel i sammenhæng mellem venstre atriel størrelse og funktion og neurohumorale eller inflammatoriske biomarkørniveauer før/efter kardioversion, når man sammenligner tidlig kardioversion med konventionel behandlingsgruppe.
2. For at bestemme, om der er nogen forskel i belastning ved analyse af TEE versus transthorax ekkokardiografi (TTE) billeder af venstre atrium, hos patienten, der modtager tidlig kardioversion.

Metoder :

Inklusionskriterier

Patienter indlagt på kardiologisk afdeling OUH Svendborg Sygehus eller henvist til ambulatorium med symptomatisk vedvarende AF, varighed over 48 timer og indikation for DC-kardioversion. Atrieflimren skal verificeres med et 12-aflednings EKG. Alle patienter skal være over 18 år og skal give skriftligt informeret samtykke inden inklusion.

Eksklusionskriterier

Reversible årsager til AF (thyrotoksikose, infektion, lungeemboli), akut koronarsyndrom og absolutte kontraindikationer af TEE (øsofagusspasmer, forsnævring, perforation og divertikler). Patienter med nedsat mental formåen vil ikke blive inkluderet.

Studere design

Patienterne vil gennemgå ublindet randomisering i to grupper med PROBE-design, som inkluderer blindet analyse af ekkokardiografi, Holter-monitorering og biomarkørresultater.

Gruppe et vil modtage konventionel behandling med Pradaxa i en periode på minimum 3 uger før DC-kardioversion. Gruppe to vil gennemgå TEE efterfulgt af tidlig DC cardioversion inden for 72 timer. Post-kardioversionsbehandling med Pradaxa vil blive anvendt i henhold til retningslinjerne i minimum 4 uger.

Omfattende transthorax ekkokardiografi, 12-aflednings-EKG, biomarkører og Holter-monitorering vil blive udført på tidspunktet for randomisering, 4 uger, 3 måneder og 6 måneder efter DC-kardioversion. Endvidere vil alle patienter blive fulgt for symptomatisk AF-tilbagefald i en periode på et år, AF-tilbagefald vil blive dokumenteret ved 12-aflednings-EKG.

Procedurer:

Transesophageal ekkokardiografi Patienterne vil blive undersøgt i fastende tilstand efter påføring af topisk svælgbedøvelse. Venstre atrium og venstre atriums vedhæng vil blive set for at udelukke trombe og dynamisk spontan ekkokontrast. Vævs-Doppler og 2D-billeder af venstre atrium fra 0,30,60 og 90 grader vil blive erhvervet til offline-stammeanalysen.

Transthorax ekkokardiografi Todimensionelle billeder og vævsdopplerbilleder (TDI) af venstre atrium og venstre ventrikel vil blive optaget til offline-stammeanalyse. Standard evaluering af systolisk funktion (EF, WMSI); diastolisk funktion (E/a, DT, e', s', atrievolumen) og evaluering af mitral- og aortaklapper vil blive udført. Blind offline stammeanalyse vil blive udført med kommercielt tilgængelig software. "Time to peak standard deviation" (TPSD) en pålidelig måling af overordnet venstre atriel dyssynkroni, peak strain og global atriel belastning vil alle blive beregnet under offline-analysen.

Blodprøven vil blive taget før kardioversion og 4 uger efter kardioversion. Blodprøverne opbevares umiddelbart efter opsamlingen i et -80°C køleskab. Neurohumorale og inflammatoriske markører (IL 6, ANP, BNP, CRP, ect.) vil blive analyseret en bloc.

Holtermonitorering /12-aflednings-EKG 48 timers Holter-monitorering og et 12-aflednings-EKG vil finde sted 4 uger, 3 måneder og 6 måneder efter kardioversion. En gentagelse af AF vil blive defineret som AF i en periode på minimum 30 sekunder på Holter eller AF verificeret ved 12-aflednings-EKG.

Prøvestørrelse Baseret på tidligere undersøgelser af ændringer i peak-strain efter DC-kardioversion forventer efterforskerne en gennemsnitlig ændring i peak-strain på 5,8 i kontrolgruppen. Efterforskerne forventer en minimumsrelevant forskel (MIREDIF) mellem de to grupper på ½ standardafvigelse (4,05 %). Med en α på 0,05 og en β på 0,80 skal efterforskerne inkludere minimum 63 patienter i hver behandlingsgruppe. Med et forventet frafald på 10 % er den samlede stikprøvestørrelse 140 patienter inkluderet. En grundig gennemgang af journaler for perioden 01-01-2010 - 01-10-2010 viser, at der er foretaget DC-kardioversioner 121 gange på OUH, Svendborg Sygehus i en periode på 10 måneder. Baseret på antallet af tidligere DC-kardioversioner forventer efterforskerne en inklusionsperiode på cirka 18 måneder.

Dataanalyse Udfald og forklarende variabler testes for normalitet og transformeres, når det er relevant. Univariate analyser af ændringer i atriel belastning og neurohumeral respons mellem de to grupper vil blive udført ved hjælp af uparret t-test og simpel regression. Multivariat regressionsanalyse vil blive brugt til at analysere signifikante kovariater. Analyse af gentagne foranstaltninger vil blive udført i en Mixed Model-tilgang. Tid til gentagelse vil blive analyseret ved hjælp af log-rank test og Cox Proportional Hazards Model.

Etiske overvejelser Dette kliniske forsøg vil blive udført i overensstemmelse med etiske principper baseret på Helsinki-erklæringen og vil blive godkendt af den etiske komité. Forud for inklusion vil alle patienter modtage en grundig forklaring af denne undersøgelses karakter; deltagelse vil være baseret på underskrivelse af et informeret samtykke. Patienterne kan til enhver tid trække sig fra forsøget. Selve forsøget vil blive godkendt af etiske og videnskabelige rådgivere. Endvidere vil begge patientgrupper modtage en allerede etableret og godkendt behandling, og patienter vil derfor ikke blive udsat for eksperimentelle behandlinger og/eller risici, som sådanne behandlinger kan medføre.