Cardioversión DC temprana versus tardía de la fibrilación auricular persistente. Efecto sobre remodelación auricular, marcadores inflamatorios y neurohumorales y recurrencia de fibrilación auricular

Fondo:

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común, presente en alrededor del 1 % de la población menor de 60 años y significativamente mayor entre la población mayor, llegando hasta el 15 % en pacientes de 80 años. En todo el mundo, la proporción de personas mayores de 60 años está creciendo más rápido que cualquier otro grupo de edad. Esto inevitablemente resultará en una mayor prevalencia de FA en la población general. Esto está respaldado por el hecho de que la incidencia de FA ha aumentado en las últimas dos décadas. Además, se espera que una serie de enfermedades que están asociadas con una mayor prevalencia de FA, como la cardiopatía isquémica (IHD), la enfermedad cardíaca valvular, la diabetes y la hipertensión, aumenten en prevalencia debido al envejecimiento de la población. Esto nuevamente contribuirá a una mayor incidencia de FA. La fibrilación auricular se asocia con un aumento significativo de la mortalidad, la morbilidad y una reducción de la calidad de vida.

Los mecanismos detrás de la FA, incluida la proliferación de fibroblastos, el aumento del depósito de tejido conjuntivo y la fibrosis, juegan un papel importante en la remodelación estructural de la aurícula izquierda. La remodelación estructural conduce al deterioro eléctrico que es fundamental para el inicio de la FA. La persistencia de la FA induce una mayor remodelación electrofisiológica, acortamiento de la refractariedad auricular y, finalmente, persistencia de la FA. El círculo vicioso puede revertirse mediante la restauración del ritmo sinusal.

Los tratamientos disponibles en la actualidad van desde la cardioversión DC, el control farmacológico del ritmo y la frecuencia, la ablación por radiofrecuencia hasta el tratamiento anticoagulante.

Si se desea controlar el ritmo, la cardioversión a ritmo sinusal se puede lograr mediante cardioversión DC. Si la FA está presente menos de 48 horas, la cardioversión con CC se puede realizar sin más precauciones. Si la FA está presente durante más de 48 horas, la cardioversión DC debe ir precedida de un tratamiento anticoagulante con warfarina durante un mínimo de 4 semanas o, alternativamente, Pradaxa durante 3 semanas antes de la cardioversión DC. La cardioversión temprana de pacientes con FA persistente > 48 horas es posible si está precedida por ecocardiografía transesofágica (ETE) y exclusión de trombos, como se demostró en el ensayo ACUTE.

La discrepancia de los resultados y las limitaciones de los estudios anteriores conducen a resultados no concluyentes. Las tendencias a favor de la cardioversión DC temprana y un aumento de las hemorragias en el grupo de tratamiento convencional subrayan la necesidad de un estudio aleatorizado con el objetivo principal de evaluar las diferencias en el efecto del tratamiento de cardioversión DC convencional frente al temprano.

Según el conocimiento de los investigadores, ningún estudio aleatorizado ha evaluado el efecto de la cardioversión DC temprana frente a la tardía en pacientes con FA persistente.

Hipótesis:

La cardioversión DC temprana de la FA persistente mejorará la función y el remodelado de la aurícula izquierda, disminuirá los marcadores inflamatorios/neurohumorales y aumentará el tiempo hasta la recurrencia de la FA en comparación con el tratamiento convencional.

Objetivos:

1. Determinar si existe diferencia en la función y el tamaño de la aurícula izquierda antes y después de la cardioversión comparando el grupo de cardioversión temprana con el de tratamiento convencional. Los datos para la comparación se adquirirán ecocardiográficamente.
2. Determinar si existe diferencia en los niveles de marcadores inflamatorios (IL-6 y CRP) y neurohumorales (ANP y BNP) antes y después de la cardioversión, al comparar la cardioversión temprana con el grupo de tratamiento convencional.
3. Determinar, si existe diferencia en el tiempo hasta la recurrencia de la FA verificada por ECG o Holter, al comparar la cardioversión temprana con el tratamiento convencional.

Objetivos descriptivos:

1. Determinar si existe alguna diferencia en la correlación entre el tamaño y la función de la aurícula izquierda y los niveles de biomarcadores neurohumorales o inflamatorios antes y después de la cardioversión, al comparar la cardioversión temprana con el grupo de tratamiento convencional.
2. Determinar si existe alguna diferencia en el esfuerzo al analizar imágenes de ETE versus ecocardiografía transtorácica (ETT) de la aurícula izquierda, en pacientes que reciben cardioversión temprana.

Métodos :

Criterios de inclusión

Pacientes ingresados ​​en el departamento de cardiología del Hospital OUH Svendborg o remitidos a la consulta externa con FA persistente sintomática, duración superior a 48 horas e indicación de cardioversión DC. La fibrilación auricular debe verificarse mediante un ECG de 12 derivaciones. Todos los pacientes deben ser mayores de 18 años y deben proporcionar un consentimiento informado por escrito antes de la inclusión.

Criterio de exclusión

Causas reversibles de FA (tirotoxicosis, infección, embolismo pulmonar), síndrome coronario agudo y contraindicaciones absolutas de ETE (espasmo esofágico, estenosis, perforación y divertículos). No se incluirán pacientes con capacidad mental disminuida.

Diseño del estudio

Los pacientes se someterán a una aleatorización no ciega en dos grupos con un diseño PROBE que incluye análisis ciego de ecocardiografía, monitorización Holter y resultados de biomarcadores.

El grupo uno recibirá tratamiento convencional con Pradaxa durante un período mínimo de 3 semanas antes de la cardioversión DC. El grupo dos se someterá a TEE seguido de cardioversión DC temprana dentro de las 72 horas. El tratamiento posterior a la cardioversión con Pradaxa se aplicará de acuerdo con las pautas durante un mínimo de 4 semanas.

Se realizará una ecocardiografía transtorácica integral, ECG de 12 derivaciones, biomarcadores y monitorización Holter en el momento de la aleatorización, 4 semanas, 3 meses y 6 meses después de la cardioversión DC. Además, todos los pacientes serán seguidos por recurrencia de FA sintomática durante un período de un año, la recurrencia de FA se documentará mediante ECG de 12 derivaciones.

Procedimientos :

Ecocardiografía transesofágica Los pacientes serán examinados en ayunas, después de la aplicación de anestesia faríngea tópica. Se observarán la aurícula izquierda y el apéndice auricular izquierdo para descartar trombos y contraste de eco espontáneo dinámico. Se adquirirán imágenes Doppler tisulares y 2D de la aurícula izquierda de 0, 30, 60 y 90 grados para el análisis de tensión fuera de línea.

Ecocardiografía transtorácica Se adquirirán imágenes bidimensionales e imágenes doppler tisulares (TDI) de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo para el análisis de tensión fuera de línea. Evaluación estándar de la función sistólica (EF, WMSI); se realizará función diastólica (E/a, DT, e', s', volumen auricular) y evaluación de válvulas mitral y aórtica. El análisis de deformación fuera de línea ciego se realizará con un software disponible comercialmente. "Tiempo hasta la desviación estándar máxima" (TPSD): una medición confiable de la disincronía auricular izquierda general, la tensión auricular máxima y la tensión auricular global se calcularán durante el análisis fuera de línea.

Se extraerá una muestra de sangre antes de la cardioversión y 4 semanas después de la cardioversión. Las muestras de sangre serán almacenadas inmediatamente después de la recolección en un refrigerador a - 80°C. Se analizarán en bloque marcadores neurohumorales e inflamatorios (IL 6, ANP, BNP, PCR, etc.).

Monitoreo Holter/ECG de 12 derivaciones Monitoreo Holter de 48 horas y ECG de 12 derivaciones 4 semanas, 3 meses y 6 meses después de la cardioversión. Una recurrencia de FA se definirá como FA durante un período mínimo de 30 segundos en Holter o FA verificada por ECG de 12 derivaciones.

Tamaño de la muestra Basado en estudios previos de cambios en el esfuerzo máximo después de la cardioversión DC, los investigadores esperan un cambio medio en el esfuerzo máximo de 5,8 en el grupo de control. Los investigadores esperan una diferencia mínima relevante (MIREDIF) entre los dos grupos de ½ desviación estándar (4,05 %). Con un α de 0,05 y un β de 0,80, los investigadores deben incluir un mínimo de 63 pacientes en cada grupo de tratamiento. Con una deserción esperada del 10%, el tamaño total de la muestra es de 140 pacientes incluidos. Una revisión exhaustiva de los registros médicos durante un período del 01/01/2010 al 10/01/2010 muestra que las cardioversiones DC se han realizado 121 veces en OUH, Hospital de Svendborg durante un período de 10 meses. Según el número de cardioversiones DC anteriores, los investigadores esperan un período de inclusión de aproximadamente 18 meses.

El resultado del análisis de datos y las variables explicativas se probarán para verificar su normalidad y se transformarán cuando corresponda. Se realizarán análisis univariados de los cambios en la tensión auricular y la respuesta neurohumeral entre los dos grupos mediante la prueba t no pareada y la regresión simple. El análisis de regresión multivariante se utilizará para analizar las covariables significativas. El análisis de medidas repetidas se realizará en un enfoque de modelo mixto. El tiempo hasta la recurrencia se analizará mediante la prueba de rango logarítmico y el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Consideraciones éticas Este ensayo clínico se realizará de acuerdo con los principios éticos basados ​​en la Declaración de Helsinki y será aprobado por el comité de ética. Antes de la inclusión, todos los pacientes recibirán una explicación detallada de la naturaleza de este ensayo; la participación se basará en la firma de un consentimiento informado. Los pacientes pueden, en cualquier momento, retirarse del ensayo. El ensayo en sí será aprobado por consejos éticos y científicos. Además, ambos grupos de pacientes recibirán un tratamiento ya establecido y aprobado, por lo que los pacientes no estarán sometidos a tratamientos experimentales y/o riesgos que dichos tratamientos puedan presentar.