肥満手術後の低代謝率の治療

調査目的：

主な目的は、肥満手術後の患者に効果的な医学的減量治療を適用して、熱発生と脂肪分解の刺激、および除脂肪体重の保持を通じて減量を促進することです。 エフェドリンとホスホジエステラーゼ阻害剤 (カフェインまたはテオフィリン) を併用したこの治療法は、医学的減量環境において安全かつ効果的であることが広く文書化されていますが、プラセボ対照二重盲検無作為化試験では、肥満手術後の患者には適用されていません。 予備研究によると、この治療法は、特に良好な活動レベルと大幅なカロリー制限にもかかわらず体重を減らすことが困難な手術後の患者の治療において効果的である.

臨床的関連性:

ラウムらは、エフェドリンをカフェインおよび/またはテオフィリンと組み合わせて、内科および肥満外科手術による減量中に低代謝率を示す患者を長年治療してきました. 以下に概説する過去 40 年間のすべての文献は、医学的減量中にのみ実施されています。 手術患者を対象としたランダム化試験はありません。 アブストラクトと専門家の意見書が公開されていますが、無作為化や盲検化は行われていません。

エフェドリンは、1974 年以来 50 年間にわたって気道抵抗 (喘息) の安全で効果的な治療法、および医療用減量 (REE を刺激し、除脂肪体重の減少を防ぐため) に使用されているというかなりの証拠があるにもかかわらず、物議を醸しています。 規制されていない食品添加物であるエフェドラとの関連は、不適切な投与、患者選択に対する医師の監督の欠如、および以前の好意的な研究と矛盾する査読済み研究によって裏付けられていない一般の報道機関でのセンセーショナル主義という最初の問題を引き起こしました. 第二に、メタンフェタミンの違法製造の基質としてエフェドリンとプソイドエフェドリンを使用することは、さらなる不合理な不安のオーラを引き起こしました. エフェドリンとカフェインまたはテオフィリンは、低 REE を逆転させ、肥満手術後の減量を成功させる可能性のある数少ない薬物の組み合わせの 1 つであるため、この効果が、肥満手術。

特定の目的 背景と現在の研究 肥満手術後、交感神経活動と除脂肪体重の減少により代謝率が低下し、最適な減量が妨げられます (1-3)。 減量中にこの「プラトー」に達する患者は、内科的または外科的であることはよく知られています. 消費カロリーと消費カロリーに有意な差がなくなった時点でプラトーに達します。 式はどちらの端でも変更できます。 高カロリー摂取は、減量不足の最も一般的な理由です。 提供されるアドバイスは、カロリー摂取量を減らすことです。 しかし、カロリー摂取量が低いままであるにもかかわらず、代謝率 (安静時エネルギー消費 - REE または安静時代謝率 - RMR として測定) が低下する個人の大きなサブグループがあります。 Raum (3) は、10 年間、肥満手術患者の REE を定期的に測定してきました。 REE が低いと、一般的に減量率が低下します。 何百人もの患者の REE が正常 (90 ～ s100%) から 45% ～ 80% の範囲、平均 65% に大幅に低下していることがわかっています。 これらの患者は、通常の REE で燃焼する 1 日あたり 500 から 1000 kcal 以上の不足があります。 一部の患者は、体重を維持するためだけに 1 日あたり 700 ～ 1000 kcal 未満の摂取をしなければなりません。

REE、交感神経活動、褐色脂肪組織の活動を高める方法には、運動、およびカテキン (緑茶)、カフェインまたはテオフィリンとエフェドリン、およびカプサイシンを含むいくつかの薬物が含まれます (1)。 多くの臨床試験で、減量に対するエフェドリンの効果が実証されています (4-7)。 代謝の増加に対するエフェドリンの重要な効果は、減量のメカニズムの 1 つと考えられています。 褐色脂肪組織の刺激は、熱発生の増加の 15% に寄与し、残りは筋肉の熱発生に寄与すると考えられていました (8)。 エフェドリンとメチルキサンチン（カフェインおよび/またはテオフィリン）の組み合わせは、代謝率を上げるのにさらに効果的であることが注目されています. これらの影響は、一部の体重が減少し、代謝率が低下したポスト肥満患者で最も顕著でした. REE は、肥満後の被験者で 8% 増加しましたが、やせた被験者では効果がありませんでした。 以前に肥満だった被験者では、エフェドリンとメチルキサンチンの組み合わせにより、食事に対する熱発生反応の欠陥が正常化されました(9)。 20 mg のエフェドリンと 200 mg のカフェイン tid を使用した 24 週間の試験では、プラセボで無作為化されました。 エフェドリン/カフェイン群は体重の 17.5% を失い、体重減少の 25% は熱発生に起因していました (10)。 エフェドリンの発熱効果は、治療の初期には失われる可能性がありますが、アミノフィリンを追加すると回復します (11)。

体組成に対するエフェドリンの効果が研究されています。 2 つのグループには、非常に低カロリーの食事を与えました。 8 週間の試験で、メチルキサンチンおよび/またはアスピリン (1 日 110 mg) の有無にかかわらず、プラセボまたはエフェドリンを組み合わせた場合、副作用は示されませんでした。 エフェドリンのグループは、プラセボよりも脂肪が 4.5 kg 多く、脂肪が 2.5 kg 少なくなり、有意差がありました。 REE はプラセボ群で 13% 減少しましたが、エフェドリン群では 8% しか減少しませんでした (18)。

文献のいくつかの例は、減量 (19-26)、エネルギー バランス、および熱発生 (27,28) に関するエフェドリンの広範なレビューで見つけることができる同様の研究を反映する上記で強調されています。

エフェドリンの安全性に関する最近のかなりの論争は、1990 年代後半に広く販売され始めたハーブ食品添加物であるマオウが広く使用されたため、実現しました。 エフェドリンは 1960 年代からこの時まで論争なしで使用されていた. 18,000 件を超える症例報告を含む、多くの事例報告が配布されました。 これらと 550 の試験がメタ分析でレビューされました (30)。 これらの報告のうち、科学的に評価できた試験は 10% 未満であり、そのうち 22 件のみが、エフェドリン、マオウ、カフェイン、または他のハーブを組み合わせたプラセボで構成されていました。 これらの残りの研究では、次のグループ化された主観的愁訴、心理的、胃腸、自律神経症状、および/または動悸の 1 つまたは複数が 2.2 から 3.6 倍増加したことが示されました。 おそらく、実際の試験の残りの 90% では、これらの症状がテストされていないか、強調されていませんでした。 さまざまなタイプのレポート (設計された研究ではない) のレビューである他の論文 (31-33) では、脳卒中、心臓発作、発作、さらには死に至る急性中毒の事例が説明されています。 報告書のデータは管理されていないため、用量、他の薬剤との組み合わせ、曝露の頻度または期間は不明であり、マオウとの関連が可能であるか可能性が高いかのみを述べることができました.

他の研究では、エフェドラ、エフェドリン、カフェインによる重大な悪影響は見られないか、一時的な軽微な影響しか観察されませんでした (13, 14, 34-37). これらの研究は、選択された集団で制御された二重盲検プラセボでした。 複数の臨床減量試験では、エフェドリン (1 日あたり 30、60、および 150 mg) とカフェイン (1 日あたり 300 ～ 600 mg) の組み合わせの慢性および急性効果が、24 週間にわたって 180 人の被験者まで測定されました (10、12-15)。 . 急性期には、平均動脈圧が 9 mm/Hg 上昇し、脈拍が毎分 7 回上昇します。 エフェドリンで最初に認められた振戦、不眠症、めまい、血圧の副作用は、8週間までにプラセボと同等になりました. いくつかの研究では、副作用は最高用量の 50 mg tid でのみ見られました (16)。 エフェドリン 25 mg とカフェイン 200 mg を 1 日 3 回 10 日間投与した場合、胸部生体インピーダンス、自動血圧計、連続心電図記録、またはエルゴメトリック運動で測定した場合、心血管機能に悪影響は認められませんでした (17)。

これらの 2 つの対照的なデータセットの違いは、影響を受けやすい集団において未知の潜在的に致死量のエフェドリン含有化合物の規制されていない使用が推奨されないことを示しています。 しかし、適切に選択された集団に投与される投与量が既知で管理されている製剤では、カフェインを含むエフェドリンは安全で効果的です.

リクエストに応じて参照可能。

実験的研究デザイン 胃バイパス手術が医学的に許可され、選択基準を満たしているか、または除外基準によって除外されていない患者には、研究に登録する機会が提供されます。

患者は研究に登録され、IRBの同意が得られ、手術前に治療群または対照群に無作為化されます。 患者は、すべての通常の術前および術後の外科的および医学的調査とケアに従います。 これには、ベースライン安静時エネルギー消費量 (REE) と手術前の体組成測定 (BC) が含まれます。 研究訪問は通常、通常のフォローアップ訪問およびバイタルサインと体重測定と同時に行われます。

患者は手術後 5 週間でエフェドリン/カフェインまたはプラセボ カプセルの服用を開始し、1 日 1 カプセルから始めて 1 日 3 カプセルまで、毎週 1 カプセルずつ徐々に漸減していきます。 治療グループの場合、これは 1 日あたり 75 mg のエフェドリンと 600 mg のカフェインになります。 手術後 8 週間で、患者は来院し、バイタル サインを測定し、BC を実施し、症状チェックリストを記入して確認し、重大な副作用がなければ 6 週間分のカプセルが与えられます。 手術後 14 週間で、患者は来院し、バイタル サインを取得し、症状チェックリストを記入して確認し、さらに 6 週間分のカプセルを与えられます。 手術後 20 週間で、バイタル サインを取得して来院し、症状チェックリストを記入して確認し、グッド サマリタン病院で REE 検査を行い、診療所で生体インピーダンスによる身体組成を取得し、さらに 6 週間のカプセル供給を受けます。 手術後 26 週間で、患者は来院し、バイタル サインを取得し、症状チェックリストを記入して確認し、さらに 6 週間分のカプセルを与えられます。 手術後 32 週間で、患者はバイタル サインの診察に戻り、症状チェックリストと REE 検査をグッド サマリア病院で取得し、診療所で生体インピーダンスによる体組成を取得します。 彼らは、3週間かけて達成されるカプセルのテーパーパックを与えられます.

上記のバイタルサインを診察し、体重を測定します。 患者は副作用について質問されます。 また、持続的な副作用がある場合は、訪問の合間に電話することをお勧めし、電話で比較するための症状チェックリストが提供されます. これらの訪問では、通常の定期的な内科的および外科的ケアが提供されます。 血圧、糖尿病、高脂血症、栄養不足などの薬の調整は、通常どおり対処され、治療されます。 傷の問題、ヘルニア、またはその他の合併症に対する外科的介入が行われ、定期的な血液検査または必要なその他の診断検査が行われます。 血圧が 140/80 未満、または脈拍が 100 未満に制御できない場合、または患者が過度のアドレナリン作動性副作用を経験した場合、治療は中止されますが、患者は通常のフォローアップの医療および外科的ケアを続けます。 治験責任医師は、治験が終了するまで、治療に耐えられない患者の測定値を収集し続けます。 ただし、患者は何の影響もなくいつでも中止することができ、定期的なケアを受け続けます。

体組成は、RJL Systems (ミシガン州) の Quantum III BIA を使用した身体インピーダンス分析によって測定されます。 これは、手足に電極を配置する高品質で再現可能なシステムです。 DEXAボディスキャンはより詳細な情報を提供するかもしれませんが、この研究におけるこれらの測定のための研究費用は、薬だけの費用を超えるでしょう. 研究者は診療所に 3 つの RJL システムを持っており、全身の除脂肪体重は、DEXA で得られた同等の測定値とよく比較されます。

REE は、Sensor Medics 間接熱量計を使用して O2 と CO2 を測定し、REE を計算して測定します。 この機器は、グッド サマリタン病院の呼吸療法部門によって配置および管理されており、他の資金提供を受けた研究で調整、テスト、および使用されています。 検査は空腹時に行い、朝の投薬はせず、検査前の活動を最小限にし (検査開始前に 15 分間安静にする)、正常な体液バランスをとります。 装置は、各テストの前に校正されます。

体重は、靴を脱いだ状態で容量800ポンドの電子スケールで取得され、患者は訪問ごとに同じ軽量の衣服を着用するように勧められます. スケールのキャリブレーションは四半期ごとにチェックされます (現在および以前の調査研究の要件)。

調査員は、血圧と脈拍に Welch-Allyn 自動カフを使用します。 各訪問時に各腕で 2 つの測定値が取得されます。 治験責任医師には、上腕の直径に合わせて複数のサイズのカフがあります。 キャリブレーションは、研究プロトコルが必要とするため、四半期ごとにチェックされます。

検出力分析は、2か月間治療された無作為化されていない被験者での以前の研究の結果を使用して実行されました。