减肥手术后低代谢率的治疗

研究目标：

主要目标是对减肥手术后患者应用有效的医学减肥治疗，通过刺激产热和脂肪分解以及保持瘦体重来增强他们的减肥效果。 这种使用麻黄碱和磷酸二酯酶抑制剂（咖啡因或茶碱）的治疗已被广泛证明在医学减肥环境中安全有效，但尚未在安慰剂对照、双盲、随机研究中应用于减肥手术后患者。 从初步研究来看，这种治疗应该是有效的，尤其是在治疗尽管有良好的活动水平和显着的卡路里限制但仍然难以减肥的术后患者。

临床相关性：

多年来，Raum 和其他人一直在使用麻黄碱与咖啡因和/或茶碱的组合治疗在医疗和减肥手术引起的体重减轻期间表现出低代谢率的患者。 下面列出的所有过去 40 年的文献都是在医学减肥期间进行的。 没有在手术患者中进行的随机试验。 摘要和专家意见论文已经发表，但没有随机化或盲化。

尽管麻黄碱在过去 50 年中安全有效地治疗气道阻力（哮喘），以及自 1974 年以来用于医疗减肥（刺激 REE 和防止瘦体重减少）的大量证据，但麻黄碱已引起争议。 与不受管制的食品添加剂的关联，麻黄引发了最初的问题，包括不适当的剂量、缺乏医生对患者选择的监督以及非同行评审研究支持的非专业媒体的轰动效应与先前的有利研究相矛盾。 其次，以麻黄碱、伪麻黄碱为底物非法制造甲基苯丙胺，进一步引发莫名其妙的恐慌。 由于麻黄碱与咖啡因或茶碱是可能逆转低 REE 并在减肥手术后成功减轻体重的少数药物组合之一，因此需要一项随机对照研究来确定这种效果在患有以下疾病的患者中是否具有统计学和临床​​意义减肥手术。

具体目标 背景和当前研究 减肥手术后，代谢率降低继发于交感神经活动和瘦体重的减少，从而阻碍了最佳减重 (1-3)。 患者在减肥过程中达到这个“稳定期”，无论是药物还是手术，都是众所周知的。 当燃烧的卡路里和消耗的卡路里之间不再存在显着差异时，就达到了平台期。 可以在任一端修改方程式。 到目前为止，高热量摄入是减肥不成功的最常见原因。 提供的建议是减少卡路里摄入量。 然而，有很大一部分人的代谢率（以静息能量消耗 - REE 或静息代谢率 - RMR 衡量）下降，而热量摄入仍然很低。 Raum (3) 对减肥手术患者的 REE 进行了 10 年的常规测量。 低 REE 通常与减重率降低有关。 已发现数百名患者的 REE 从正常 (90-s100%) 显着降低至 45% 至 80% 的范围，平均值为 65%。 这些患者每天有 500 到 1000 多千卡的不足，而正常的 REE 会使他们燃烧。 一些患者每天必须消耗少于 700 至 1000 大卡才能维持体重。

增加 REE、交感神经活动、棕色脂肪组织活动的方法包括锻炼和几种药物，包括儿茶素（绿茶）、咖啡因或茶碱与麻黄碱和辣椒素 (1)。 许多临床试验证明了麻黄碱对减肥的影响 (4-7)。 麻黄碱对增加新陈代谢的显着影响被认为是减肥的机制之一。 棕色脂肪组织的刺激被认为有助于 15% 的产热增加，其余部分归因于肌肉产热 (8)。 麻黄碱与甲基黄嘌呤（咖啡因和/或茶碱）的组合在提高代谢率方面更为有效。 这些影响在肥胖后的患者中最为显着，他们的体重有所减轻，并且新陈代谢率降低。 REE 在肥胖后增加了 8%，但对瘦人没有影响。 在以前肥胖的受试者中，麻黄碱-甲基黄嘌呤组合使对膳食的有缺陷的产热反应正常化 (9)。 在一项为期 24 周的试验中，每天三次服用 20 毫克麻黄碱和 200 毫克咖啡因，随机服用安慰剂。 麻黄碱/咖啡因组减轻了 17.5% 的体重，其中 25% 的体重减轻归因于生热作用 (10)。 麻黄碱的生热作用可能在治疗早期丧失，但通过添加氨茶碱可恢复 (11)。

已经研究了麻黄碱对身体成分的影响。 两组被给予非常低热量的饮食。 在为期 8 周的试验中，安慰剂或麻黄碱与或不与甲基黄嘌呤和/或阿司匹林（110 毫克，三次）联合使用未证明有任何副作用。 与安慰剂组相比，麻黄碱组减掉的脂肪多 4.5 公斤，瘦肉少 2.5 公斤，差异显着。 REE 在安慰剂组中下降了 13%，但在麻黄碱组中仅下降了 8% (18)。

上面突出显示了一些文献示例，这些示例反映了类似的研究，这些研究可以在麻黄碱对减肥 (19-26)、能量平衡和产热 (27,28) 的广泛评论中找到。

由于草本食品添加剂麻黄的广泛使用，麻黄在 1990 年代末开始广泛销售，因此近期关于麻黄碱安全性的大量争议已经过去。 从 1960 年代到现在，麻黄碱的使用一直没有争议。 流传了许多轶事报告，包括 18,000 多份病例报告。 这些和 550 项试验在荟萃分析中进行了审查 (30)。 在这些报告中，只有不到 10% 的试验可以进行科学评估，其中只有 22 项试验由安慰剂与麻黄碱、麻黄、咖啡因或其他草药的某种组合组成。 这些剩余的研究表明，以下分组的主观抱怨、心理、胃肠道、自主神经症状和/或心悸中的一种或多种增加了 2.2 至 3.6 倍。 据推测，其他 90% 的实际试验没有测试或没有突出这些症状。 其他论文 (31-33) 回顾了各种类型的报告（非设计研究），描述了导致中风、心脏病发作、癫痫发作甚至死亡的急性中毒实例。 由于报告中数据的不受控制性质、剂量、与其他药物的组合以及暴露的频率或持续时间都是未知的，他们只能说明与麻黄的关联是否可能或可能。

其他研究观察到麻黄、麻黄碱和咖啡因没有明显的副作用或只有暂时的轻微影响 (13, 14, 34-37)。 这些研究是在选定人群中进行的双盲安慰剂对照研究。 多项临床减肥试验已经测量了麻黄碱（每天 30、60 和 150 毫克）与咖啡因（每天 300 至 600 毫克）组合对 180 名受试者超过 24 周的慢性和急性影响 (10、12-15) . 急性时，平均动脉压增加 9 mm/Hg，脉搏每分钟增加 7 次。 到 8 周时，麻黄碱最初引起的震颤、失眠、头晕和血压等副作用与安慰剂相同。 在一些研究中，副作用仅在最高剂量 50 mg tid 时出现 (16)。 服用 25 毫克麻黄碱和 200 毫克咖啡因 tid 10 天后，通过胸部生物阻抗、自动血压计、连续心电图记录或测力运动测量，未发现对心血管功能有不良影响 (17)。

这两组对比数据之间的差异表明，不鼓励在易感人群中以未知和潜在致死剂量不受管制地使用含麻黄碱的化合物。 But in preparations where dosage is known and controlled, given in appropriately selected populations, ephedrine with caffeine is safe and effective.

如果有需要的话，可以提供参考内容。

实验研究设计 经医学批准可进行胃绕道手术并符合纳入标准或未被排除标准排除的患者将有机会参加该研究。

患者将被纳入研究，获得 IRB 同意，并在手术前随机分配到治疗组或对照组。 患者将遵循所有常规的术前和术后手术和医学检查和护理。 这包括手术前的基线静息能量消耗 (REE) 和身体成分测量 (BC)。 研究访视通常与正常的随访访视和获得的生命体征和体重同时进行。

患者将在手术后 5 周开始服用麻黄碱/咖啡因或安慰剂胶囊，剂量逐渐递减，从每天一粒胶囊开始，每周增加一粒胶囊，直到每天服用三粒胶囊。 对于治疗组，这将是每天 75 毫克麻黄碱和 600 毫克咖啡因。 手术后 8 周，他们将返回办公室就诊，采集生命体征，完成 BC，完成并审查症状检查表，如果没有出现任何明显的副作用，他们将获得 6 周的胶囊供应。 手术后 14 周，他们进行了办公室访问，采集了生命体征，完成并审查了症状检查表，并获得了另外 6 周的胶囊供应。 手术后 20 周，他们进行了办公室访问，采集了生命体征，完成并审查了症状检查表，并将在 Good Samaritan 医院进行 REE 研究，并在诊所通过生物阻抗进行身体成分研究，并再给予 6 周的胶囊供应。 在手术后 26 周，他们进行了办公室访问，采集了生命体征，完成并审查了症状检查表，并获得了另外 6 周的胶囊供应。 手术后 32 周，他们将返回办公室进行生命体征检查、症状检查表和 REE 研究，这些研究将在 Good Samaritan 医院进行，并通过诊所的生物阻抗进行身体成分检查。 他们将获得一包逐渐变细的胶囊，这将在 3 周内完成。

在上述生命体征和体重的临床访视中，将获得。 将询问患者是否有任何副作用。 如果他们有持续的副作用，他们也将被鼓励在访问之间打电话，并将获得症状清单以通过电话进行比较。 这些访问将像往常一样提供常规医疗和外科护理。 血压、糖尿病、高脂血症、营养缺乏等药物的调整将照常处理和治疗。 将关注针对伤口问题、疝气或其他并发症的任何外科手术干预，并进行常规血液检查或任何其他所需的诊断测试。 如果无法将血压控制在 < 140/80，或脉搏 < 100，或患者出现过多的肾上腺素能副作用，则治疗将停止，但患者将继续接受常规的后续医疗和手术治疗。 在研究结束之前，研究人员将继续收集无法耐受治疗的患者的测量数据。 然而，患者可以随时退出而不会产生任何影响，并将继续接受常规护理。

将使用 RJL Systems（密歇根州）的 Quantum III BIA 通过身体阻抗分析测量身体成分。 这是一个高质量、可重复的系统，在手脚上放置电极。 虽然 DEXA 身体扫描可以提供更详细的信息，但本研究中这些测量的研究成本将超过单独的药物成本。 研究人员在诊所拥有三个 RJL 系统，并且总体瘦体重与使用 DEXA 获得的可比测量值相比非常好。

REE 使用 Sensor Medics 间接量热仪测量 O2 和 CO2 以计算 REE。 该设备由 Good Samaritan 医院的呼吸治疗部门定位和管理，并已在其他资助的研究中进行校准、测试和使用。 测试是空腹进行的，早上没有服药，测试前活动最少（开始测试前休息 15 分钟），体液平衡正常。 每次测试前都会对设备进行校准。

体重是在电子秤上获得的，容量为 800 磅，脱鞋，建议患者在每次就诊时穿同样轻便的衣服。 每季度检查一次秤的校准（当前和先前研究的要求）。

研究人员使用 Welch-Allyn 自动袖带测量血压和脉搏。 每次就诊时在每只手臂中获得两次测量值。 研究人员有多个尺寸的袖口以匹配上臂直径。 根据研究协议的要求，每季度进行一次校准检查。

功效分析是根据我们之前对治疗 2 个月的非随机受试者的研究结果进行的。