비만 수술 후 저대사율의 치료

연구 목표:

주요 목표는 비만 수술 후 환자에게 효과적인 의학적 체중 감량 치료를 적용하여 열 발생 및 지방 분해 자극 및 제지방 체질량 유지를 통해 체중 감량을 향상시키는 것입니다. 포스포디에스테라제 억제제(카페인 또는 테오필린)와 함께 에페드린을 사용하는 이 치료는 의학적 체중 감량 설정에서 안전하고 효과적인 것으로 광범위하게 문서화되었지만 위약 통제, 이중 맹검, 무작위 연구에서 비만 수술 후 환자에게 적용되지 않았습니다. 예비 연구에서 이 치료법은 특히 좋은 활동 수준과 상당한 칼로리 제한에도 불구하고 계속해서 체중 감량에 어려움을 겪는 수술 후 환자의 치료에 효과적일 것입니다.

임상 관련성:

Raum과 다른 사람들은 카페인 및/또는 테오필린과 함께 에페드린을 사용하여 수년 동안 의료 및 비만 수술로 인한 체중 감소 중에 대사율이 낮은 환자를 치료해 왔습니다. 지난 40년 동안 아래에 요약된 모든 문헌은 의학적 체중 감량 중에만 수행되었습니다. 수술 환자에 대한 무작위 임상시험은 없습니다. 초록 및 전문가 의견 논문이 출판되었지만 무작위화 또는 눈가림이 없습니다.

에페드린은 50년 동안 기도 저항성(천식)의 안전하고 효과적인 치료에 대한 상당한 증거와 1974년 이후 의학적 체중 감량(REE를 자극하고 제지방 체질량의 손실을 방지하기 위해)에 대한 사용에 대한 상당한 증거에도 불구하고 논란이 되었습니다. 비규제 식품 첨가물인 마황과의 연관성은 부적절한 투약, 환자 선택에 대한 의사의 감독 부족, 이전의 호의적인 연구와 모순되는 동료 심사 연구에 의해 뒷받침되지 않는 평신도 언론의 선정주의와 같은 초기 문제를 촉발시켰습니다. 둘째, 에페드린과 슈도에페드린을 불법 메스암페타민 제조의 기질로 사용하여 더욱 불합리한 불안감을 불러일으켰습니다. 에페드린과 카페인 또는 테오필린은 잠재적으로 낮은 REE를 역전시키고 비만 수술 후 성공적인 체중 감량을 허용할 수 있는 몇 안 되는 약물 조합 중 하나이기 때문에, 이 효과가 비만 수술.

SPECIFIC AIMS 배경 및 현재 연구 비만 수술 후 대사율은 교감 신경 활동 및 제 지방량 감소로 인해 이차적으로 감소하여 최적의 체중 감소를 방해합니다(1-3). 체중 감량 중에 이 "평원"에 도달하는 환자는 의료적이든 외과적이든 잘 알려져 있습니다. 연소된 칼로리와 소비된 칼로리 사이에 더 이상 큰 차이가 없을 때 고원에 도달합니다. 방정식은 양쪽 끝에서 수정할 수 있습니다. 높은 칼로리 섭취는 체중 감량이 부족한 가장 일반적인 이유입니다. 제공된 조언은 칼로리 섭취를 줄이는 것입니다. 그러나 열량 섭취가 낮은 상태에서 대사율(휴식 에너지 ​​소비 - REE 또는 휴식 대사율 - RMR로 측정)이 감소하는 많은 개인 하위 그룹이 있습니다. Raum(3)은 10년 동안 비만 수술 환자의 REE를 정기적으로 측정했습니다. 낮은 REE는 일반적으로 감소된 체중 감소율과 관련이 있습니다. 수백 명의 환자가 정상(90-s100%)에서 45%-80% 범위 및 평균 65%로 상당히 우울한 REE를 갖는 것으로 밝혀졌습니다. 이 환자들은 하루에 500에서 1000kcal 이상의 적자가 있어 정상적인 REE로 태울 수 있습니다. 일부 환자는 체중을 유지하기 위해 하루에 700~1000kcal 미만을 섭취해야 합니다.

REE, 교감 신경 활동, 갈색 지방 조직 활동을 증가시키는 방법에는 운동, 카테킨(녹차), 카페인 또는 테오필린과 에페드린, 캡사이신을 포함한 여러 약물이 포함됩니다(1). 많은 임상 시험에서 체중 감소에 대한 에페드린의 효과가 입증되었습니다(4-7). 신진대사 증가에 대한 에페드린의 중요한 효과는 체중 감소 메커니즘 중 하나로 생각됩니다. 갈색 지방 조직의 자극은 열 발생 증가의 15%에 기여하고 나머지는 근육의 열 발생으로 인한 것으로 생각됩니다(8). 에페드린과 메틸크산틴(카페인 및/또는 테오필린)의 조합은 대사율을 높이는 데 훨씬 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 이러한 효과는 일부 체중이 감소하고 신진대사율이 저하된 비만 후 환자에서 가장 두드러졌습니다. REE는 비만 이후에 8% 증가했지만 날씬한 대상자에게는 효과가 없었습니다. 이전에 비만인 피험자에서 에페드린-메틸크산틴 조합은 식사에 대한 결함 있는 열 생성 반응을 정상화했습니다(9). 20mg의 에페드린과 200mg의 카페인을 사용한 24주 시험에서 tid는 위약으로 무작위 배정되었습니다. 에페드린/카페인 그룹은 체중의 17.5%를 잃었고 체중 감소의 25%는 열 발생에 기인했습니다(10). 에페드린의 발열 효과는 치료 초기에 소실될 수 있지만 아미노필린을 추가하면 회복됩니다(11).

체성분에 대한 에페드린의 효과가 연구되었습니다. 두 그룹에게 매우 낮은 칼로리 식단을 제공했습니다. 8주간의 시험에서 메틸크산틴 및/또는 아스피린(110mg tid)과 병용하거나 병용한 위약 또는 에페드린은 부작용이 없는 것으로 나타났습니다. 에페드린 그룹은 위약 그룹보다 4.5kg 더 많은 지방과 2.5kg 더 적은 살코기를 잃었습니다. REE는 위약 그룹에서 13% 감소했지만 에페드린 그룹에서는 8%만 감소했습니다(18).

체중 감소(19-26), 에너지 균형 및 열 발생(27,28)에 대한 에페드린의 광범위한 검토에서 찾을 수 있는 유사한 연구를 반영하는 문헌의 몇 가지 예가 위에서 강조되었습니다.

에페드린의 안전성에 대한 상당한 논란은 1990년대 후반부터 광범위하게 시판되고 있는 약초 식품 첨가물인 마황의 광범위한 사용으로 인해 발생했습니다. 에페드린은 1960년대부터 지금까지 논란 없이 사용되어 왔다. 18,000개 이상의 사례 보고서를 포함하여 많은 일화 보고서가 회람되었습니다. 이들과 550건의 시험이 메타 분석에서 검토되었습니다(30). 이 보고서 중 10% 미만의 임상시험이 과학적으로 평가될 수 있었고 이 중 22개만이 에페드린, 마황, 카페인 또는 기타 허브의 일부 조합과 함께 위약으로 구성되었습니다. 이러한 나머지 연구에서는 다음 그룹화된 주관적 불만, 심리적 증상, 위장관 증상, 자율신경 증상 및/또는 심계항진 중 하나 이상이 2.2~3.6배 증가한 것으로 나타났습니다. 아마도 실제 시험의 나머지 90%는 이러한 증상을 테스트하지 않았거나 강조하지 않았습니다. 다양한 유형의 보고서(설계된 연구 아님)를 검토한 다른 논문(31-33)에서는 뇌졸중, 심장마비, 발작 및 심지어 사망까지 초래하는 급성 중독 사례를 설명했습니다. 보고서에 있는 데이터의 통제되지 않은 특성 때문에 용량, 다른 약물과의 조합, 노출 빈도 또는 기간을 알 수 없었기 때문에 마황과의 연관성이 가능한지 또는 가능한지 여부만 언급할 수 있었습니다.

다른 연구에서는 마황, 에페드린 및 카페인(13, 14, 34-37)에 심각한 부작용이 없거나 일시적인 경미한 효과만 관찰했습니다. 이 연구는 선택된 집단에서 통제된 이중 맹검 위약이었습니다. 24주 동안 최대 180명의 피험자를 대상으로 여러 임상 체중 감량 시험에서 에페드린(하루 30, 60, 150mg)과 카페인(하루 300~600mg)의 조합의 만성 및 급성 효과를 측정했습니다(10, 12-15). . 급격하게 평균 동맥압은 9mm/Hg 증가하고 맥박은 분당 7회 증가합니다. 8주까지 에페드린에서 처음에 지적된 떨림, 불면증, 현기증 및 혈압의 부작용은 위약과 동일했습니다. 일부 연구에서 부작용은 50mg tid의 최고 용량에서만 나타났습니다(16). 에페드린 25mg과 카페인 200mg을 10일 동안 1회 1회 투여했을 때 흉부 생체 임피던스, 자동 혈압계, 지속적인 심전도 기록 또는 인체측정 운동으로 측정한 심혈관 기능에 대한 부작용은 나타나지 않았습니다(17).

이 두 가지 대조되는 데이터 세트의 차이는 에페드린 함유 화합물을 미지의 잠재적으로 치사량으로 규제되지 않은 사용이 민감한 집단에서 권장되지 않는다는 것을 보여줍니다. 그러나 복용량이 알려지고 통제되는 제제에서 적절하게 선택된 집단에 주어지면 카페인과 함께 에페드린이 안전하고 효과적입니다.

요청 시 참조 가능.

실험적 연구 설계 위 우회 수술에 대해 의학적으로 승인되었고 포함 기준을 충족하거나 제외 기준에 의해 제외되지 않은 환자에게 연구에 등록할 기회가 제공됩니다.

환자는 연구에 등록되고, IRB 동의를 얻고, 수술 전에 치료군 또는 대조군으로 무작위 배정됩니다. 환자는 모든 일반적인 수술 전 및 수술 후 수술 및 의학적 조사 및 치료를 따를 것입니다. 여기에는 수술 전 기본 휴식 에너지 ​​소비(REE) 및 체성분 측정(BC)이 포함됩니다. 연구 방문은 일반적으로 정상적인 후속 방문 및 활력 징후 및 체중 획득과 동시에 발생합니다.

환자는 수술 후 5주에 에페드린/카페인 또는 위약 캡슐을 매일 1캡슐에서 시작하여 매주 1캡슐씩 늘려가며 점진적으로 점점 줄어드는 방식으로 복용하기 시작하여 하루에 3캡슐을 복용하게 됩니다. 치료 그룹의 경우 이것은 하루에 75mg의 에페드린과 600mg의 카페인이 될 것입니다. 수술 후 8주에 병원 방문, 바이탈 사인 촬영, BC 완료, 증상 체크리스트 작성 및 검토, 심각한 부작용이 없는 경우 6주 분량의 캡슐이 제공됩니다. 수술 후 14주에 병원을 방문하여 바이탈 사인을 취하고 증상 체크리스트를 작성 및 검토한 후 캡슐을 6주 더 공급합니다. 수술 후 20주에 병원을 방문하여 바이탈 사인을 찍고, 증상 체크리스트를 작성 및 검토하고, Good Samaritan 병원에서 REE 연구를 받고 클리닉의 생체 임피던스에 의한 체성분을 얻고 또 다른 6주 캡슐 공급을 받게 됩니다. 수술 후 26주에 병원을 방문하여 바이탈 사인을 취하고 증상 체크리스트를 작성 및 검토한 후 캡슐을 6주 더 공급합니다. 수술 후 32주에 병원을 방문하여 바이탈 사인, 증상 체크리스트 및 REE 연구를 Good Samaritan 병원에서 얻고 클리닉에서 생체 임피던스에 의한 신체 구성을 얻을 것입니다. 그들은 3주에 걸쳐 달성될 테이퍼 캡슐 팩을 받게 됩니다.

위에서 언급한 클리닉 방문에서 활력 징후 및 체중을 얻을 것입니다. 환자는 부작용에 대해 질문을 받게 됩니다. 또한 지속적인 부작용이 있는 경우 방문 사이에 전화하도록 권장하고 전화로 비교할 증상 체크리스트를 제공합니다. 평소와 같이 일상적인 의료 및 수술 치료가 이러한 방문에서 제공됩니다. 혈압, 당뇨병, 고지혈증, 영양결핍 등에 대한 약물의 조정은 평소와 같이 해결되고 치료될 것입니다. 상처 문제, 탈장 또는 기타 합병증에 대한 외과적 개입이 이루어지고 일상적인 혈액 검사 또는 필요한 기타 진단 검사가 수행됩니다. 혈압이 140/80 미만 또는 맥박이 100 미만으로 조절되지 않거나 환자가 과도한 아드레날린성 부작용을 경험하는 경우 치료를 중단하지만 환자는 일반적인 추적 내과 및 수술 치료를 계속합니다. 조사관은 연구가 끝날 때까지 치료를 견딜 수 없는 환자에 대한 측정값을 계속 수집할 것입니다. 그러나 환자는 아무런 영향 없이 언제든지 철회할 수 있으며 계속해서 정기적인 치료를 받게 됩니다.

신체 구성은 RJL Systems(Michigan)의 Quantum III BIA를 사용한 신체 임피던스 분석으로 측정됩니다. 이것은 손과 발에 전극 배치를 사용하는 고품질의 재현 가능한 시스템입니다. DEXA 바디 스캔은 더 자세한 정보를 제공할 수 있지만 이 연구에서 이러한 측정에 대한 연구 비용은 약물 단독 비용을 초과할 것입니다. 조사관은 클리닉에 3개의 RJL 시스템을 보유하고 있으며 전체 신체 근육량은 DEXA로 얻은 유사한 측정값과 잘 비교됩니다.

REE는 REE를 계산하기 위해 O2 및 CO2 측정과 함께 Sensor Medics 간접 열량계를 사용하여 측정됩니다. 이 장비는 Good Samaritan Hospital의 호흡기 치료 부서에서 위치 및 관리하며 다른 자금 지원 연구에서 보정, 테스트 및 사용되었습니다. 검사는 최소한의 검사 전 활동(검사 시작 전 15분 휴식)과 정상적인 체액 균형으로 아침 약물 없이 금식 상태로 수행됩니다. 장비는 각 테스트 전에 보정됩니다.

신발을 벗은 상태에서 800파운드 용량의 전자 저울로 체중을 측정하고 환자는 방문할 때마다 동일한 가벼운 옷을 입도록 권고받습니다. 저울의 보정은 분기별로 확인됩니다(현재 및 이전 연구 연구의 요구 사항).

조사관은 혈압과 맥박 측정을 위해 Welch-Allyn 자동 커프를 사용합니다. 방문할 때마다 각 팔에서 2회 측정합니다. 수사관은 팔 위쪽 지름과 일치하도록 여러 크기의 커프를 가지고 있습니다. 연구 프로토콜이 요구하는 대로 분기별로 보정을 확인합니다.

전력 분석은 2개월 동안 치료받은 비무작위 피험자에 대한 이전 연구의 결과로 수행되었습니다.