複合脊髄硬膜外尿閉

この研究への参加は、陣痛鎮痛を希望する患者の要望に応じて開始されます。 患者は排尿するよう求められ、超音波検査によって排尿後残存量（PVR）が測定されます。 PVR が 100mL を超える場合、患者は研究から除外されます。 CSE 留置中に CSF が得られなかった場合、またはその他の理由で CSE 技術が放棄された場合、患者は除外されます。 PVR が 100mL 未満で、脊髄硬膜外鎮痛の併用が成功した場合、ルーチンのフォーリー カテーテル留置を受けるか、自然排尿プロトコルを開始するかのいずれかにランダムに割り当てられます。 この時点で、最後の子宮頸部検査と VRS の痛みが記録されます。

被験者は通常の方法で、血行力学モニタリングおよび静脈（IV）アクセスを組み合わせた脊髄硬膜外治療の準備を整えます。

麻酔科医は、L3-4 間隙 (± 1 つの椎骨間隙) で滅菌技術を使用して、被験者を座位にして、ルーチンごとに複合脊髄硬膜外鎮痛を実行します。 硬膜外腔は、3 mL の空気または生理食塩水と 17G Touhy 針を使用した抵抗喪失技術を使用して見つけられます。 硬膜外腔が特定された後、硬膜を27Gペンカンで穿刺し、2.5mgの普通のブピバカイン+15μgのフェンタニルを注射する。 硬膜外カテーテルを硬膜外腔に 3 ～ 5cm 挿入し、試験用量 3 mL の 1.5% リドカイン + 1:200,000 エピネフリンを注入します。 硬膜外カテーテルが固定され、標準注入速度で PCEA が開始され、患者は 0.06% ブピバカイン + 2mcg/mL フェンタニルを使用してボーラスを投与されます。 処置後のバイタルサインは通常の方法で監視されます。

対照群に無作為に割り付けられた患者には、この施設で通常行われているように、CSE の実施後にフォーリー カテーテルが留置されます。 フォーリーカテーテルを留置する前に、超音波検査によって膀胱容積が評価されます。 フォーリーバッグに収集された尿の量は、超音波検査の測定値を検証するために使用されます。

自発排尿アルゴリズムにランダム化された患者は、一定の時間間隔で超音波検査によって自発排尿と排尿後残存量（PVR）が評価されます。 まず、患者の膀胱容積が超音波検査によって測定されます。その後、自然排尿が試みられます。 膀胱に 100mL を超える尿が溜まっている場合にのみ、患者は自然排尿を試みます。 これにより、排尿不能の原因が、排尿を試みる前の膀胱内の尿不足によるものではないことが保証されます。 フォーリーカテーテルの留置を必要とする尿閉が患者に生じていないことを確認するために、自発排尿の試みに続いて排尿後の残量を超音波検査で測定します。

自然排尿の最初の試みは、脊髄鎮痛剤の投与後 2 時間です。 Campbellらによる研究。は、このくも膜下腔内用量では尿閉が起こらないことを実証しましたが、脊髄用量がまだ存在し、硬膜外鎮痛用量とは異なる効果がある可能性があります。 この可能性を考慮した結果、脊髄用量の注射後 2 時間の最初の試みで患者に尿閉が生じた場合、直接カテーテルを挿入し、3 時間以上経過した後に再度自発排尿のチャンスを与えると決定しました。脊椎用量が注射された。 これにより、患者をベッドパンまたはフォーリーカテーテルに移す前に、脊髄用量が完全に切れ、硬膜外鎮痛薬用量が有効になることが保証されます。

ほとんどの患者は、自発排尿能力について少なくとも 2 回評価され、2 時間ごとのベッドパンまたはフォーリー カテーテル留置のいずれかに割り当てられる前に、超音波検査によって PVR ボリュームにアクセスされます。 患者が 2 回自発排尿でき、PVR が 100mL 未満の場合、2 時間ごとにベッドパンが割り当てられます。 患者が PVR >100mL で排尿できない場合は、フォーリー カテーテルが挿入されます。

自発排尿アルゴリズムでは、患者が 2 時間ごとのベッドパンまたはフォーリー カテーテル留置のいずれかを開始する前に、最大 3 回の排尿試行が可能です。 患者が自発排尿はできるものの、PVR 100 ～ 250 mL では膀胱が完全に空にならない場合、アルゴリズムを継続して 3 回目の、そして最後の自発排尿の試みが許可されます。 この最後の試行で患者が自発的に排尿でき、PVR 量が 100mL 未満の場合は、2 時間ごとにベッドパンに割り当てられますが、PVR が 100mL を超えたままの場合は、フォーリー カテーテルが留置されます。

場合によっては、突出痛のため、分娩中に患者が高濃度の局所麻酔薬のレスキューボーラスを必要とすることがあります。 これが起こった場合、通常の再ボーラス用量であるブピバカイン 0.125% を 15 mL まで、患者の快適さに合わせて漸増用量で投与します。 この再ボーラスの後、通常のやり方と同様に、注入速度は 20ml/hr に増加します。 以前に 2 時間ごとにベッドパンを使用するように割り当てられていた患者が局所麻酔薬のレスキューボーラスを必要とする場合、再ボーラスの 2 時間後に自発排尿能力が再評価され、より高用量のフォーリーカテーテル留置への再割り当ての必要性が評価されます。ブピバカインの。

2 時間ごとにベッドパンを使用するように割り当てられた患者が 2 回目の再ボーラスを必要とする場合、最大 15 mL のブピバカイン 0.125% の再ボーラス投与が行われ、硬膜外ブピバカイン注入の濃度はブピバカイン 0.11% + フェンタニルに増加します。私たちの通常の診療と同様に 2mcg/mL であり、それらは自動的にフォーリー カテーテルの配置に割り当てられます。

研究患者が帝王切開を必要とする場合、当施設での標準的な実施と同様に、帝王切開の決定時にフォーリーカテーテルが挿入され、処置の24時間後に抜去されます。

この研究の主要結果（尿培養陽性率）は、24 ～ 48 時間の中間尿サンプルを収集し、尿培養を行うことによって評価されます。 出産直後の女性の尿路感染症を定義するために使用される臨床基準および検査基準は不明です。 患者に合併症がないと考えられる場合（正常な女性の泌尿生理学）、症状がある場合にのみ治療が行われます。 患者が複雑であると考えられる場合（妊娠中の泌尿生理学）、無症状であっても尿培養で細菌増殖の治療を受けることになります。 この理由とこの研究の目的のため、患者が尿路感染症の無症状であるにもかかわらず、50,000 コロニー形成単位 (CFU)/mL の細菌を含む尿培養陽性が確認された場合、患者の産科医に通知され、おそらく尿路感染症が疑われる場合は抗生物質による治療が必要です。 これは、妊娠中の無症候性細菌尿に関する現在のガイドラインよりも保守的です。 尿培養陽性が確認され、細菌のコロニー数が 10,000 CFU/ml を超えて患者に症状（少なくとも 1 つの兆候/症状）がある場合、産科医に通知され、尿路感染症の疑いで抗生物質による治療が行われる場合があります。 これは、カテーテル関連感染症のガイドラインよりも保守的です。

主要結果データに加えて、次の情報が出産後に収集されます: 膀胱治療プロトコルへの満足度 (100 mm スケール、0 mm = 全く満足していない、100 mm = 非常に満足)、総分娩期間、ステージ 2 の長さ、分娩方法、裂傷の有無と程度、胎児の体重、フォーリーカテーテル挿入期間、分娩またはフォーリーカテーテル抜去後の最初の自然排尿までの時間、分娩中に投与された総輸液量、および硬膜外鎮痛剤の総投与量。

さらに、産後の尿閉を評価するために、分娩後またはフォーリーカテーテル抜去後 8 ～ 24 時間後に排尿後残尿（PVR）が超音波によって評価されます。 産後に PVR が 100mL を超えることが判明した場合、これは尿閉とみなされ、産科医および共同研究者 (泌尿器科医) に通知されます。

次の人口統計データも収集されます: 母親の年齢、身長、体重、妊娠前体重、在胎週数。

出産後 8 週間後に電話で 1 回のフォローアップ評価が行われ、患者は退院中または退院後に尿路感染症と尿閉の治療について評価されます。