Yhdistetty spinaalinen epiduraalinen virtsanpidätys

Osallistuminen tutkimukseen alkaa potilaan pyynnöstä synnytyskipua varten. Potilasta pyydetään virtsaamaan ja post void residual (PVR) mitataan ultraäänellä. Jos PVR on >100 ml, potilas suljetaan pois tutkimuksesta. Jos aivo-selkäydinnestettä ei saada CSE-asetuksen aikana tai jos CSE-tekniikka hylätään jostain muusta syystä, potilas suljetaan pois. Jos PVR on < 100 ml ja yhdistetty spinaalinen epiduraalikivunhoito onnistuu, heidät satunnaistetaan joko rutiininomaiseen Foley-katetrin sijoitukseen tai spontaanin virtsaamisprotokollan aloittamiseen. Viimeinen kohdunkaulan tutkimus ja VRS-kipu tallennetaan tällä hetkellä.

Koehenkilöt valmistetaan tavalliseen tapaan yhdistettyyn spinaaliseen epiduraaliin hemodynaamisen seurannan ja laskimonsisäisen (IV) pääsyn kanssa.

Anestesiologi suorittaa yhdistetyn spinaalisen epiduraalikivun rutiinin mukaan koehenkilön ollessa istuma-asennossa käyttäen steriiliä tekniikkaa L3-4-välissä (± yksi nikamaväli). Epiduraalitila löydetään käyttämällä resistenssihäviötekniikkaa joko 3 ml:lla ilmaa tai suolaliuosta ja 17G Touhy-neulaa. Kun epiduraalitila on tunnistettu, kovakalvo puhkaistaan ​​27 G Pencanilla ja injektoidaan 2,5 mg pelkkää bupivakaiinia + 15 μg fentanyyliä. Epiduraalikatetri työnnetään 3-5 cm:n syvyyteen epiduraalitilaan ja injektoidaan testiannos 3 ml 1,5 % lidokaiinia + 1:200 000 epinefriiniä. Epiduraalikatetri kiinnitetään ja PCEA aloitetaan tavallisella infuusionopeudella ja potilaalle annetaan boluksia käyttäen 0,06 % bupivakaiinia + 2 mikrogrammaa/ml fentanyyliä. Toimenpiteen jälkeisiä elintoimintoja seurataan normaalisti.

Kontrolliryhmään satunnaistetuille potilaille asetetaan Foley-katetri CSE:n suorittamisen jälkeen, kuten tässä laitoksessa on tavallisesti. Heidän virtsarakon tilavuus arvioidaan ultraäänellä ennen Foley-katetrin asettamista. Foley-pussiin kerätyn virtsan määrää käytetään ultraäänimittausten validointiin.

Spontaanien virtsaamisalgoritmiin satunnaistettujen potilaiden spontaani virtsaaminen ja post void residual (PVR) -tilavuudet arvioidaan ultraäänitutkimuksella säännöllisin väliajoin. Ensin potilaan virtsarakon tilavuus mitataan ultraäänitutkimuksella; tätä seuraa spontaanin virtsaamisen yritys. Potilas yrittää spontaanisti virtsata vain, jos hänen virtsarakkonsa sisältää > 100 ml virtsaa. Tämä varmistaa, että virtsaamiskyvyttömyys ei johdu virtsan puutteesta virtsarakossa ennen niiden yritystä. Heidän spontaanisti virtsaamisyritystään seurataan ultraäänimittauksella niiden jälkeisestä jäännöstilavuudesta, jotta voidaan varmistaa, ettei potilaalla ole virtsanpidätystä, mikä edellyttää Foley-katetrin asettamista.

Ensimmäinen yritys spontaaniin virtsaamiseen on kaksi tuntia spinaalikipulääkeannoksen injektoinnin jälkeen. Campbellin et al. ei osoittanut virtsan pidättymistä tällä intratekaalisella annoksella, mutta on mahdollista, että spinaaliannos saattaa silti olla läsnä ja sillä on erilainen vaikutus kuin epiduraalikipulääkeannoksella. Tämän mahdollisuuden johdosta päätimme, että jos potilaalla on virtsaretentiota tällä ensimmäisellä yrityksellä, 2 tuntia selkärangan annoksen injektion jälkeen, hänelle suoritetaan suora katetrointi ja hänelle annetaan uusi mahdollisuus spontaaniin virtsaamiseen yli 3 tunnin kuluttua spinaaliannos ruiskutettiin. Tämä varmistaa, että selkäydinannos on kulunut kokonaan pois ja epiduraalikipulääkeannos on voimassa, ennen kuin potilas asetetaan vuodekaukaloon tai Foley-katetriin.

Useimpien potilaiden kykyä spontaanisti virtsata arvioidaan vähintään kahdesti ja heidän PVR-tilavuutensa tarkastellaan ultraäänellä, ennen kuin heidät määrätään joko sänkyyn 2 tunnin välein tai Foley-katetrin asettamiseen. Jos potilas pystyy spontaanisti virtsaamaan kahdesti ja hänen PVR:nsä on <100 ml, hänet määrätään sänkyyn 2 tunnin välein. Jos potilas ei pysty virtsaamaan PVR:llä >100 ml, hän saa Foley-katetrin.

Spontaani virtsaamisalgoritmi mahdollistaa enintään 3 virtsaamisyritystä ennen kuin potilas sitoutuu joko vuodekaukaloon 2 tunnin välein tai Foley-katetrin asettamiseen. Jos potilas pystyy virtsaamaan spontaanisti, mutta virtsarakon tyhjennys ei ole täydellinen PVR 100-250 ml:lla, hänen sallitaan jatkaa algoritmissa kolmannen ja viimeisen spontaanin virtsaamisyrityksen ajan. Jos potilas pystyy spontaanisti virtsaamaan tällä viimeisellä yrityksellä PVR:n tilavuudella < 100 ml, hänet määrätään sänkyyn 2 tunnin välein, mutta jos hänen PVR-arvonsa pysyy > 100 ml, hänelle asetetaan Foley-katetri.

Joskus potilaat tarvitsevat pelastusboluksen, jossa on korkeampi pitoisuus paikallispuudutetta synnytyksen aikana läpilyöntikivun vuoksi. Jos näin tapahtuu, tavallinen rebolusannos, joka on enintään 15 ml bupivakaiinia 0,125 %, annetaan asteittain potilaan mukavuuden mukaan titrattuina. Tämän reboluksen jälkeen infuusionopeus nostetaan 20 ml:aan/tunti tavalliseen tapaan. Jos potilas, jolle on aiemmin määrätty käyttämään vuodeastiaa 2 tunnin välein, tarvitsee paikallispuudutteen pelastusboluksen, hänen kykynsä spontaanisti virtsata arvioidaan uudelleen 2 tunnin kuluttua reboluksen jälkeen, jotta voidaan arvioida, onko tarpeen siirtää Foley-katetria suuremmilla annoksilla. bupivakaiinista.

Jos potilas, jolle on määrätty käyttää vuodeastiaa 2 tunnin välein, tarvitsee toisen reboluksen, hän saa toisen rebolusannoksen, joka on enintään 15 ml bupivakaiinia 0,125 %, epiduraalisen bupivakaiini-infuusion pitoisuus nostetaan arvoon bupivakaiini 0,11 % + fentanyyli. 2mcg/ml, kuten on tavallinen käytäntömme, ja ne määrätään automaattisesti Foley-katetriin.

Jos tutkimuspotilas tarvitsee keisarinleikkauksen, Foley-katetri asetetaan keisarileikkauspäätöksen yhteydessä ja poistetaan 24 tuntia toimenpiteen jälkeen, kuten laitoksessamme on normaalikäytäntö.

Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos (positiivisen virtsan viljelmän määrä) arvioidaan keräämällä 24–48 tunnin puolivälissä oleva virtsanäyte ja suorittamalla virtsaviljely. Kliiniset ja laboratoriokriteerit, joita käytetään naisen virtsatietulehduksen määrittämiseen välittömästi synnytyksen jälkeen, eivät ole tiedossa. Jos potilasta pidetään komplisoitumattomana (normaali naisen virtsan fysiologia), häntä hoidetaan vain, jos hänellä on oireita. Jos potilasta pidetään komplisoituneena (raskaana olevan virtsan fysiologia), häntä hoidetaan virtsaviljelmän bakteerikasvun vuoksi, vaikka se olisi oireeton. Tästä syystä ja tätä tutkimusta varten, jos potilas on oireeton virtsatieinfektion suhteen, mutta hänellä on positiivinen virtsaviljelmä, jossa on 50 000 pesäkettä muodostavaa yksikköä (CFU)/ml bakteeria, potilaan synnytyslääkärille ilmoitetaan asiasta ja he todennäköisesti hoidetaan antibiooteilla virtsatietulehduksen epäilyn vuoksi. Tämä on konservatiivisempaa kuin nykyiset oireettoman bakteriurian suositukset raskauden aikana. Jos positiivinen virtsaviljelmä havaitaan ja potilaalla on oireita (vähintään 1 merkki/oire) ja bakteeripesäkkeiden määrä ylittää 10 000 CFU/ml, synnytyslääkärille ilmoitetaan asiasta ja heidät voidaan hoitaa antibiooteilla virtsatietulehduksen epäilyn vuoksi. Tämä on konservatiivisempaa kuin katetriin liittyvien infektioiden ohjeet.

Ensisijaisten tulostietojen lisäksi synnytyksen jälkeen kerätään seuraavat tiedot: tyytyväisyys virtsarakon hoitoprotokollaan (100 mm asteikko, 0 mm = en ollenkaan tyytyväinen, 100 mm = erittäin tyytyväinen), synnytyksen kokonaiskesto, vaiheen 2 pituus , toimitustapa, haavaumien esiintyminen ja aste, sikiön paino, Foley-katetroin kesto, aika ensimmäiseen spontaaniin tyhjennykseen synnytyksen tai Foley-katetrin poiston jälkeen, synnytyksen aikana annetut nesteet ja epiduraalikipulääkkeiden kokonaisannos.

Lisäksi postvoid residuaali (PVR) arvioidaan ultraäänellä 8–24 tunnin kuluttua synnytyksestä tai foley-katetrin poistamisesta synnytyksen jälkeisen virtsan pidättymisen arvioimiseksi. Jos PVR:n todetaan olevan yli 100 ml synnytyksen jälkeen, tätä pidetään virtsan pidättymisenä ja synnytyslääkärille ja apututkijalle (urogynekologille) ilmoitetaan asiasta.

Myös seuraavat demografiset tiedot kerätään: äidin ikä, pituus, paino, ennen raskautta ja raskausaika.

Yksi puhelinseurantaarviointi 8 viikon kuluttua synnytyksestä potilaan virtsatietulehduksen ja virtsanpidätyksen hoito arvioidaan sairaalasta kotiutumisen aikana tai sen jälkeen.