Retenção Urinária Epidural Espinhal Combinada

A participação no estudo terá início a pedido da paciente para analgesia de parto. O paciente será solicitado a urinar e um resíduo pós-miccional (PVR) será medido por meio de ultrassonografia. Se a RVP for >100mL, o paciente será excluído do estudo. Se o LCR não for obtido durante a colocação do CSE ou a técnica do CSE for abandonada por qualquer outro motivo, o paciente será excluído. Se a RVP for < 100mL e a analgesia peridural espinhal combinada for bem-sucedida, eles serão randomizados para receber a colocação de cateter de Foley de rotina ou iniciar o protocolo de micção espontânea. O último exame cervical e a dor VRS serão registrados neste momento.

Os indivíduos serão preparados da maneira usual para a epidural espinhal combinada com monitoramento hemodinâmico e acesso intravenoso (IV).

O anestesiologista realizará uma analgesia peridural espinhal combinada de rotina com o sujeito na posição sentada usando técnica estéril no interespaço L3-4 (± um interespaço vertebral). O espaço peridural será encontrado usando a técnica de perda de resistência com 3 mL de ar ou solução salina e uma agulha Touhy 17G. Após a identificação do espaço peridural, a dura-máter será puncionada com Pencan 27G e injetados 2,5mg de bupivacaína pura + 15 μg de fentanil. O cateter peridural será inserido a 3-5cm no espaço peridural e uma dose teste de 3 mL de lidocaína 1,5% + epinefrina 1:200.000 será injetada. O cateter peridural será fixado e a PCEA iniciada com a taxa de infusão padrão e bolus administrados ao paciente usando bupivacaína a 0,06% + fentanil 2mcg/mL. Os sinais vitais pós-procedimento serão monitorados da maneira usual.

Os pacientes randomizados para o grupo de controle terão um cateter de Foley colocado após a realização do CSE, como é a prática usual nesta instituição. O volume da bexiga será avaliado por ultrassonografia antes da colocação do cateter de Foley. O volume de urina coletado na bolsa de Foley será usado para validar nossas medidas ultrassonográficas.

Os pacientes randomizados para o algoritmo de micção espontânea serão avaliados quanto aos volumes de micção espontânea e resíduo pós-miccional (PVR) por meio de ultrassonografia em intervalos de tempo regulares. Primeiro, o volume da bexiga do paciente é medido por meio de ultrassonografia; isso é seguido por uma tentativa de micção espontânea. O paciente terá uma tentativa de micção espontânea somente se a bexiga contiver >100mL de urina. Isso garante que a incapacidade de urinar não se deva à quantidade insuficiente de urina na bexiga antes da tentativa. Uma medição ultrassonográfica de seu volume residual pós-miccional seguirá sua tentativa de micção espontânea, para garantir que o paciente não tenha retenção urinária necessitando de colocação de cateter de Foley.

A primeira tentativa de micção espontânea ocorre duas horas após a injeção da dose de analgésico espinhal. Um estudo de Campbell et al. demonstraram não haver retenção urinária com essa dose intratecal, mas é possível que a dose raquidiana ainda esteja presente e tenha efeito diferente da dose analgésica peridural. Como resultado dessa possibilidade, decidimos que se um paciente apresentar retenção urinária nesta primeira tentativa, 2 horas após a injeção da dose espinhal, ele será submetido a um cateterismo direto e terá outra chance de micção espontânea mais de 3 horas após a dose espinhal foi injetada. Isso garante que a dose espinhal tenha passado completamente e que a dose de analgésico peridural esteja em vigor antes de colocar o paciente em um penico ou cateter de Foley.

A maioria dos pacientes será avaliada pelo menos duas vezes quanto à capacidade de urinar espontaneamente e terá seus volumes de RVP acessados ​​por ultrassonografia antes de serem encaminhados para um penico a cada 2 horas ou para a colocação de um cateter de Foley. Se o paciente for capaz de urinar espontaneamente duas vezes e sua RVP for <100mL, ele será colocado em um penico a cada 2 horas. Se um paciente for incapaz de urinar com uma RVP >100mL, ele receberá um cateter de Foley.

O algoritmo de micção espontânea permite um máximo de 3 tentativas de micção antes que o paciente seja submetido a um penico a cada 2 horas ou à colocação do cateter de Foley. Caso um paciente seja capaz de urinar espontaneamente, mas tenha esvaziamento incompleto da bexiga com um PVR 100-250mL, ele poderá continuar no algoritmo para uma terceira e última tentativa de micção espontânea. Se o paciente for capaz de urinar espontaneamente nesta última tentativa com um volume de RVP <100mL, ele será colocado em um penico a cada 2 horas, mas se o seu RVP permanecer >100mL, será colocado um cateter de Foley.

Ocasionalmente, as pacientes precisam de um bolus de resgate de anestésico local de concentração mais alta durante o trabalho de parto para dor irruptiva. Caso isso ocorra, a dose usual em rebolus de até 15mL de bupivacaína 0,125% será administrada em doses incrementais tituladas para conforto do paciente. Após esse rebolus, a taxa de infusão será aumentada para 20ml/h, como é a prática usual. Se um paciente que foi previamente designado para usar um penico a cada 2 horas requer um bolus de resgate de anestésico local, sua capacidade de urinar espontaneamente será reavaliada 2 horas após o rebolus para avaliar a necessidade de reatribuição para a colocação do cateter de Foley com as doses mais altas de bupivacaína.

Se um paciente designado para usar comadre a cada 2 horas necessitar de um segundo rebolus, ele receberá outra dose de rebolus de até 15mL de bupivacaína 0,125%, a concentração da infusão peridural de bupivacaína será aumentada para bupivacaína 0,11% + fentanil 2mcg/mL como é nossa prática usual e eles serão automaticamente atribuídos a uma colocação de cateter de Foley.

Se uma paciente do estudo exigir uma cesariana, um cateter de Foley será inserido no momento da decisão para cesariana e removido 24 horas após o procedimento, como é a prática padrão em nossa instituição.

O resultado primário (taxa de cultura de urina positiva) deste estudo será avaliado pela coleta de uma amostra de urina de jato médio de vinte e quatro a quarenta e oito horas e pela realização de uma cultura de urina. Os critérios clínicos e laboratoriais utilizados para definir uma infecção do trato urinário em uma mulher no pós-parto imediato são desconhecidos. Se a paciente for considerada não complicada (fisiologia urinária feminina normal), ela será tratada apenas se apresentar sintomas. Se a paciente for considerada complicada (fisiologia urinária da gestante), ela será tratada para crescimento bacteriano na urocultura, mesmo que assintomática. Por esse motivo e para o objetivo deste estudo, se a paciente for assintomática para infecção do trato urinário, mas tiver cultura de urina positiva com 50.000 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL de bactérias, o obstetra da paciente será notificado e provavelmente será ser tratados com antibióticos para suspeita de infecção do trato urinário. Isso é mais conservador do que as diretrizes atuais para bacteriúria assintomática na gravidez. Se for identificada urocultura positiva e a paciente for sintomática (pelo menos 1 sinal/sintoma) com número de colônias de bactérias superior a 10.000 UFC/ml, o obstetra será notificado e poderá ser tratada com antibióticos por suspeita de infecção do trato urinário. Isso é mais conservador do que as diretrizes para infecções relacionadas a cateteres.

Além dos dados do resultado primário, as seguintes informações serão coletadas após o parto: satisfação com o protocolo de tratamento da bexiga (escala de 100 mm, 0 mm = nada satisfeita, 100 mm = muito satisfeita), duração total do trabalho de parto, duração do estágio 2 , tipo de parto, presença e grau de lacerações, peso fetal, duração do cateterismo de Foley, tempo até a primeira micção espontânea após o parto ou remoção do cateter de Foley, total de fluidos administrados durante o trabalho de parto e dose total de analgésicos peridurais.

Além disso, um resíduo pós-miccional (PVR) será avaliado por ultrassom 8 a 24 horas após o parto ou remoção do cateter de foley para avaliar a retenção urinária pós-parto. Se a RVP for >100mL pós-parto, isso será considerado retenção urinária e o obstetra e o co-investigador (uroginecologista) serão notificados.

Também serão coletados os seguintes dados demográficos: idade materna, altura, peso, peso pré-gestacional e idade gestacional.

Uma avaliação de acompanhamento por telefone 8 semanas após o parto, a paciente será avaliada para tratamento de infecção do trato urinário e retenção urinária durante ou após a alta do hospital.