Kombinált spinális epidurális vizeletvisszatartás

A vizsgálatban való részvétel a páciens szülési fájdalomcsillapításra irányuló kérelmére kezdődik. A pácienst felkérik, hogy vizeljen, és ultrahangvizsgálattal megmérik a poszt üreg maradékát (PVR). Ha a PVR >100 ml, a beteget kizárják a vizsgálatból. Ha a CSE-behelyezés során nem nyernek CSF-et, vagy a CSE-technikát bármilyen más okból elhagyják, a beteg kizárásra kerül. Ha a PVR < 100 ml, és a kombinált spinális epidurális fájdalomcsillapítás sikeres, véletlenszerűen besorolják őket a rutin Foley katéter behelyezésre vagy a spontán vizelési protokoll megkezdésére. Az utolsó méhnyak vizsgálat és a VRS fájdalom ekkor kerül rögzítésre.

Az alanyokat a szokásos módon készítik fel a kombinált gerincvelői epidurálisra, hemodinamikai monitorozással és intravénás (IV) hozzáféréssel.

Az aneszteziológus rutinonként kombinált spinális epidurális fájdalomcsillapítást végez az alany ülő helyzetben, steril technikával az L3-4 interspace-ben (± egy csigolyaköz). Az epidurális teret a rezisztencia elvesztésének technikájával lehet megtalálni 3 ml levegővel vagy sóoldattal és egy 17G-os Touhy tűvel. Az epidurális tér azonosítása után a dura-t 27 G-os Pencan-nal átszúrják, és 2,5 mg sima bupivakaint + 15 μg fentanilt fecskendeznek be. Az epidurális katétert 3-5 cm-re behelyezik az epidurális térbe, és 3 ml 1,5%-os lidokain + 1:200 000 epinefrin tesztdózist fecskendeznek be. Az epidurális katétert rögzítik, és a PCEA-t a szokásos infúziós sebességgel és a betegnek 0,06% bupivakain + 2 mcg/ml fentanilt tartalmazó bólusokkal kell beadni. A beavatkozás utáni életjeleket a szokásos módon ellenőrizzük.

A kontrollcsoportba randomizált betegeknek a CSE elvégzése után Foley katétert helyeznek el, ahogy az ebben az intézményben szokásos. Foley katéter behelyezése előtt a hólyag térfogatát ultrahanggal értékelik. A Foley zsákban összegyűlt vizelet mennyiségét használjuk fel ultrahangos méréseink validálására.

A spontán vizeletürítési algoritmusba randomizált betegeket rendszeres időközönként ultrahangvizsgálattal értékelik a spontán vizeletürítés és a poszt üreg maradék térfogat (PVR) tekintetében. Először a páciens hólyag térfogatát ultrahanggal mérjük; ezt követi a spontán vizelési kísérlet. A beteg csak akkor kísérel meg spontán vizelést, ha a hólyag több mint 100 ml vizeletet tartalmaz. Ez biztosítja, hogy a vizelési képtelenség oka nem a vizelet elégtelen mennyisége a hólyagban a kísérlet előtt. A spontán vizeletürítési kísérletüket a posztvoid maradék térfogat ultrahangos mérése követi, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a betegnek nincs vizeletretenciója, amely Foley katéter behelyezését teszi szükségessé.

A spontán vizeletürítés első kísérlete két órával a spinális fájdalomcsillapító adag beadása után történik. Campbell et al. nem mutattak ki vizeletretenciót ezzel az intratekális adaggal, de fennáll annak a lehetősége, hogy a spinális dózis még mindig jelen lehet, és más hatást fejt ki, mint az epidurális fájdalomcsillapító dózis. Ennek a lehetőségnek köszönhetően úgy döntöttünk, hogy ha a páciensnek ennél az első próbálkozásnál, a gerincdózis beadása után 2 órával vizeletretenciója van, akkor egyenes katéterezést végeznek, és újabb lehetőséget kapnak a spontán vizeletürítésre több mint 3 órával a beadás után. gerincadagot fecskendeztek be. Ez biztosítja, hogy a gerincdózis teljesen elfogyjon, és az epidurális fájdalomcsillapító adag érvényben legyen, mielőtt a beteget ágytálhoz vagy Foley-katéterhez kötné.

A legtöbb beteget legalább kétszer megvizsgálják a spontán vizelés képessége szempontjából, és ultrahanggal hozzáférnek a PVR térfogatához, mielőtt kétóránként ágytálba helyeznék, vagy Foley-katétert helyeznének be. Ha a páciens kétszer tud spontán vizelni, és PVR-értéke <100 ml, akkor 2 óránként egy ágytálba kerül. Ha a beteg nem tud vizelni 100 ml-nél nagyobb PVR mellett, Foley katétert kap.

A spontán vizeletürítési algoritmus legfeljebb 3 vizelési kísérletet tesz lehetővé, mielőtt a páciens 2 óránként egy ágytálat vagy Foley-katétert helyezne be. Abban az esetben, ha a beteg képes spontán vizelni, de a hólyag 100-250 ml-es PVR-rel nem ürül ki teljesen, akkor folytathatja az algoritmusban a harmadik és egyben utolsó spontán vizeletürítési kísérletet. Ha a páciens az utolsó kísérletnél spontán vizelést tud végezni 100 ml-nél kisebb PVR-térfogat mellett, 2 óránként egy ágytálba kerül, de ha PVR-je 100 ml felett marad, Foley katétert helyeznek be.

Alkalmanként a betegeknek nagyobb koncentrációjú helyi érzéstelenítő mentőbolusra van szükségük vajúdás közben az áttöréses fájdalom miatt. Ha ez megtörténik, a szokásos, legfeljebb 15 ml 0,125%-os bupivakain rebolus adagot a beteg kényelmének megfelelően titrálva kell beadni. Ezt a rebolust követően az infúzió sebességét a szokásos gyakorlat szerint 20 ml/óra-ra emelik. Ha egy betegnek, aki korábban 2 óránként ágytálat kellett használnia, helyi érzéstelenítő mentőbolusra van szüksége, a spontán vizeletürítési képességét a rebolus után 2 órával újra felmérik, hogy felmérjék, szükség van-e a Foley katéter behelyezésére a magasabb dózisokkal. a bupivakain.

Ha egy betegnek, aki 2 óránként ágytálat kell használnia, második rebolusra van szüksége, akkor újabb, legfeljebb 15 ml bupivakain 0,125%-os rebolus adagot kap, az epidurális bupivakain infúzió koncentrációját 0,11% bupivakain + fentanil értékre emelik. 2mcg/mL, ahogy az a szokásos gyakorlatunk, és automatikusan hozzárendelődnek a Foley katéter elhelyezéséhez.

Ha egy vizsgálati beteg császármetszést igényel, a császármetszésről szóló döntés meghozatalakor Foley katétert helyeznek be, és a beavatkozás után 24 órával eltávolítják, ahogyan az intézményünkben bevett gyakorlat.

Ennek a vizsgálatnak az elsődleges kimenetelét (pozitív vizelettenyésztési arányát) egy huszonnégy-negyvennyolc órás középső vizeletminta gyűjtésével és vizelettenyésztéssel értékeljük. A közvetlenül a szülés utáni nők húgyúti fertőzésének meghatározására használt klinikai és laboratóriumi kritériumok nem ismertek. Ha a beteget szövődménymentesnek tekintik (normál női vizeletfiziológia), akkor csak akkor kezelik, ha tünetei vannak. Ha a pácienst komplikáltnak tekintik (terhes vizelet fiziológiája), akkor a vizelettenyészeten baktériumszaporodás miatt kezelik, még akkor is, ha tünetmentes. Emiatt és a jelen vizsgálat céljaira, ha a beteg húgyúti fertőzésre tünetmentes, de pozitív vizelettenyészetet mutat 50 000 telepképző egység (CFU)/ml baktériummal, a beteg szülészorvosa értesítést kap, és valószínűleg húgyúti fertőzés gyanúja miatt antibiotikumokkal kell kezelni. Ez konzervatívabb, mint a terhesség alatti tünetmentes bakteriuriára vonatkozó jelenlegi irányelvek. Ha pozitív vizelettenyészetet azonosítanak és a betegek tüneti (legalább 1 jel/tünet), a baktériumtelepek száma meghaladja a 10 000 CFU/ml-t, értesítik a szülészorvost, és húgyúti fertőzés gyanúja miatt antibiotikumokkal kezelhetik őket. Ez konzervatívabb, mint a katéterrel kapcsolatos fertőzésekre vonatkozó irányelvek.

Az elsődleges kimeneti adatokon kívül a szülés után a következő információkat gyűjtjük: elégedettség a hólyagkezelési protokollal (100 mm-es skála, 0 mm = egyáltalán nem elégedett, 100 mm = nagyon elégedett), teljes szülés időtartama, a 2. szakasz hossza , a szülés módja, a sebek jelenléte és mértéke, a magzat súlya, a Foley-katéterezés időtartama, a szülés utáni első spontán ürülésig eltelt idő vagy a Foley-katéter eltávolítása, a vajúdás során beadott összes folyadék mennyisége és az epidurális fájdalomcsillapítók teljes dózisa.

Ezen túlmenően a szülés utáni 8-24 órával vagy a foley katéter eltávolítása után ultrahanggal értékelik a postvoid reziduumot (PVR), hogy megállapítsák a szülés utáni vizeletretenciót. Ha a PVR-t a szülés után >100 ml-nek találják, akkor ez vizelet-visszatartásnak minősül, és értesíteni kell a szülészorvost és a társvizsgálót (urogynekológust).

A következő demográfiai adatokat is gyűjtjük: anyai életkor, magasság, testsúly, terhesség előtti testsúly és terhességi kor.

A szülés után 8 héttel egy telefonos utóellenőrzés, a betegnél felmérik a húgyúti fertőzés és a vizelet-visszatartás kezelését a kórházból való hazabocsátás alatt vagy után.