Kombinovaná spinální epidurální retence moči

Účast ve studii bude zahájena na žádost pacientky o porodní analgezii. Pacient bude požádán, aby se vymočil, a ultrasonograficky se změří postmikční reziduum (PVR). Pokud je PVR >100 ml, bude pacient ze studie vyloučen. Pokud není CSF získán během umístění CSE nebo je technika CSE opuštěna z jakéhokoli jiného důvodu, bude pacient vyloučen. Pokud je PVR < 100 ml a kombinovaná spinální epidurální analgezie je úspěšná, budou randomizováni buď k rutinnímu zavedení Foleyho katetru, nebo k zahájení protokolu spontánní mikce. V tuto chvíli bude zaznamenáno poslední vyšetření děložního hrdla a bolest VRS.

Subjekty budou připraveny obvyklým způsobem na kombinovaný spinální epidurál s hemodynamickým monitorováním a intravenózním (IV) vstupem.

Anesteziolog provede kombinovanou spinální epidurální analgezii podle rutiny se subjektem v sedě pomocí sterilní techniky v meziprostoru L3-4 (± jeden vertebrální meziprostor). Epidurální prostor bude nalezen pomocí techniky ztráty odporu buď 3 ml vzduchu nebo fyziologického roztoku a jehlou 17G Touhy. Po identifikaci epidurálního prostoru bude dura propíchnuta 27G Pencan a bude injikováno 2,5 mg obyčejného bupivakainu + 15 μg fentanylu. Epidurální katétr se zavede do vzdálenosti 3-5 cm do epidurálního prostoru a injekčně se podá zkušební dávka 3 ml 1,5% lidokainu + 1:200 000 adrenalinu. Epidurální katétr bude zajištěn a PCEA zahájena standardní rychlostí infuze a bolusy podávanými pacientovi s použitím 0,06% bupivakainu + 2 mcg/ml fentanylu. Životní funkce po zákroku budou sledovány obvyklým způsobem.

Pacientům randomizovaným do kontrolní skupiny bude po provedení CSE zaveden Foleyův katétr, jak je v této instituci obvyklou praxí. Před zavedením Foleyho katétru bude jejich objem močového měchýře vyhodnocen pomocí ultrasonografie. Objem moči odebrané ve Foleyově vaku bude použit k ověření našich ultrasonografických měření.

U pacientů randomizovaných do algoritmu spontánní mikce bude v pravidelných časových intervalech ultrasonograficky hodnocena spontánní mikce a postmikční reziduální (PVR) objemy. Nejprve se změří objem močového měchýře pacienta pomocí ultrasonografie; následuje pokus o spontánní mikci. Pacient se pokusí o spontánní močení pouze v případě, že jeho močový měchýř obsahuje >100 ml moči. To zajišťuje, že neschopnost mikce není způsobena nedostatkem moči v močovém měchýři před jejich pokusem. Po jejich pokusu o spontánní mikci bude následovat ultrasonografické měření jejich postvoidního reziduálního objemu, aby se zajistilo, že pacient nemá retenci moči, která by vyžadovala zavedení Foleyho katetru.

První pokus o spontánní močení je dvě hodiny po injekci spinální analgetiky. Studie Campbell et al. neprokázala žádnou retenci moči při této intratekální dávce, ale je možné, že spinální dávka může být stále přítomna a mít odlišný účinek než epidurální analgetická dávka. V důsledku této možnosti jsme se rozhodli, že pokud má pacient retenci moči při tomto prvním pokusu, 2 hodiny po injekci spinální dávky, bude mu rovnou katetrizována a bude mu dána další šance na spontánní mikci více než 3 hodiny po byla aplikována spinální dávka. Tím je zajištěno, že spinální dávka zcela odezní a epidurální analgetická dávka bude účinná před uložením pacienta na pánev nebo Foleyho katetr.

U většiny pacientů bude nejméně dvakrát vyšetřena schopnost spontánně mikce a jejich objemy PVR budou zpřístupněny pomocí ultrasonografie, než budou přiděleni buď na misku lůžka každé 2 hodiny, nebo na umístění Foleyho katétru. Pokud je pacient schopen spontánně miknout dvakrát a jeho PVR je < 100 ml, bude umístěn na misku každé 2 hodiny. Pokud pacient není schopen mikce s PVR >100 ml, dostane Foleyův katétr.

Algoritmus spontánní mikce umožňuje maximálně 3 pokusy o mikci, než je pacient oddán buď na misku lůžka každé 2 hodiny, nebo umístění Foleyho katétru. V případě, že je pacient schopen spontánně mikovat, ale má neúplné vyprázdnění močového měchýře s PVR 100-250 ml, bude mu umožněno pokračovat v algoritmu pro třetí a poslední pokus o spontánní mikci. Pokud je pacient schopen při tomto posledním pokusu spontánně miknout s objemem PVR < 100 ml, bude umístěn na misku každé 2 hodiny, ale pokud jeho PVR zůstane > 100 ml, bude mu zaveden Foleyův katétr.

Občas pacienti potřebují záchranný bolus vyšší koncentrace lokálního anestetika během porodu kvůli průlomové bolesti. Pokud k tomu dojde, bude podána obvyklá dávka rebolusu až 15 ml bupivakainu 0,125 % v přírůstkových dávkách titrovaných podle pohodlí pacienta. Po tomto rebolusu se rychlost infuze zvýší na 20 ml/h, jak je obvyklou praxí. Pokud pacient, který byl dříve určen k použití podložní mísy každé 2 hodiny, vyžaduje záchranný bolus lokálního anestetika, bude jeho schopnost spontánně mikturovat znovu posouzena 2 hodiny po rebolusu, aby bylo možné vyhodnotit nutnost přeřazení do Foleyho katetru s vyššími dávkami bupivakainu.

Pokud pacient, kterému bylo přiděleno použití podložní mísy každé 2 hodiny, vyžaduje druhý rebolus, dostane další dávku rebolus až 15 ml bupivakainu 0,125 %, koncentrace epidurální infuze bupivakainu se zvýší na bupivakain 0,11 % + fentanyl 2 mcg/ml, jak je naše obvyklá praxe, a budou automaticky přiřazeny k umístění Foleyho katetru.

Pokud pacient ve studii vyžaduje porod císařským řezem, bude Foleyův katétr zaveden v době rozhodnutí o porodu císařským řezem a odstraněn 24 hodin po zákroku, jak je v naší instituci standardní praxí.

Primární výsledek (míra pozitivní kultivace moči) této studie bude hodnocen odběrem vzorku moči ze středního proudu po dobu 24 až 48 hodin a provedením kultivace moči. Klinická a laboratorní kritéria používaná k definování infekce močových cest u ženy bezprostředně po porodu nejsou známa. Pokud je pacientka považována za nekomplikovanou (normální fyziologie ženské moči), pak by byla léčena pouze v případě, že má příznaky. Pokud je pacientka považována za komplikovanou (fyziologie moči v těhotenství), pak by byla léčena pro růst bakterií na kultivaci moči, i když je asymptomatická. Z tohoto důvodu a pro účely této studie, pokud je pacientka asymptomatická pro infekci močových cest, ale má pozitivní kultivaci moči s 50 000 kolonie tvořícími jednotkami (CFU)/ml bakterií, bude o tom informován porodník pacientky a pravděpodobně bude být léčen antibiotiky pro podezření na infekci močových cest. To je konzervativnější než současné doporučené postupy pro asymptomatickou bakteriurii v těhotenství. Pokud je identifikována pozitivní kultivace moči a pacientky jsou symptomatické (alespoň 1 znak/příznak) s počtem kolonií bakterií přesahujícím 10 000 CFU/ml, bude o tom informován porodník a mohou být léčeny antibiotiky pro podezření na infekci močových cest. To je konzervativnější než pokyny pro infekce související s katetrem.

Kromě primárních výsledných dat budou po porodu shromážděny následující informace: spokojenost s protokolem léčby močového měchýře (100 mm škála, 0 mm = vůbec nespokojen, 100 mm = velmi spokojen), celková doba porodu, délka 2. fáze , způsob porodu, přítomnost a stupeň tržných ran, hmotnost plodu, trvání Foleyho katetrizace, čas do prvního spontánního vyprázdnění po porodu nebo odstranění Foleyho katetru, celkové množství tekutin podaných během porodu a celkovou dávku epidurálních analgetik.

Kromě toho bude postvoidní reziduum (PVR) hodnoceno ultrazvukem 8-24 hodin po porodu nebo odstranění foleyho katétru, aby se vyhodnotila poporodní retence moči. Pokud se zjistí, že PVR je >100 ml po porodu, bude to považováno za retenci moči a bude o tom informován porodník a spoluřešitel (urogynekolog).

Dále budou shromažďovány následující demografické údaje: věk matky, výška, hmotnost, hmotnost před otěhotněním a gestační věk.

Jedno telefonické následné vyhodnocení 8 týdnů po porodu, pacientka bude vyšetřena na léčbu infekce močových cest a retenci moči během nebo po propuštění z nemocnice.