人工膝関節全置換術後の早期離床

研究デザイン。 研究デザインは連続的かつランダム化されています。 スウェーデンのヘスレホルム病院の整形外科でTKAが予定されている変形性関節症の患者は、この研究に参加する資格がある。 除外基準は、体格指数（BMI）> 35 m/kg2、同側膝に対する以前の大規模な膝手術、進行中の感染症、既知の免疫不全または ASA 身体状態カテゴリ > IV です。

無作為化と盲検化手順 無作為化は研究に関与していない従業員によって行われ、その従業員は、患者が GA を受けるか NA を受けるかについて説明した紙片が入った不透明な密封封筒を準備しました。 ランダム化はコンピューター化されています。 研究当日、同様に研究には関与していない看護師が適切な封筒を開け、それに応じて手順を準備します。 麻酔が投与される時点から、手術室と回復室の患者とスタッフの両方は、明白な理由から、使用されている麻酔方法を認識しています。 しかし、患者が回復病棟を離れると、在宅準備を評価するスタッフはグループの割り当てが分からなくなります。

評価 すべての患者は、痛みと PONV の評価に使用される水平視覚アナログ スケール (VAS、[100 mm]) に精通しています (0 = 症状なし、100 = 考えられる最悪の症状)。 痛みの評価は、術前、麻酔後治療室（PACU）到着時、初日は 2 時間ごと、残りの入院期間中は 1 日 2 回、および術後 3 か月と 12 か月後のフォローアップ来院時に行われます。 心筋虚血現象の兆候を評価するために、トロポニン T (TNT) の血漿レベルを術後最初の 24 時間に 3 回測定します。 簡易精神状態アンケート (SPMSQ) は、術前、退院時、術後 3 か月と 12 か月後のフォローアップ来院時に認知機能を評価するために使用されます。 全体的な満足度スコアは、手術後 3 か月および 12 か月後のフォローアップ来院時に VAS (0 = 最高の満足度、100 = 最低の満足度) で評価されます。

麻酔 手術の 1 時間前に投与される経口前投薬は、ミダゾラム 2.5 mg、パラセタモール 2 g、メクロジン 10 mg、セレコキシブ 200 mg、およびオキシコドン 10 mg です。 最初の 24 時間は、1000 mL のリンゲル液 (Fresenius-Kabi AB、751 74 Uppsala、Stockholm) および 1000 mL のグルコース 2.5% による低容量輸液レジメンを使用します。

NA グループでは、手術前に尿道留置カテーテルが挿入されます。 くも膜下腔内麻酔はブピバカイン 12.5-15.0 を使用します。 mg、モルヒネ 0.2 mg、クロニジン 30 μg (総量 (3.2 ～ 3.7 mL))。 手術中、軽いレベルの鎮静を導入するためにプロポフォールの注入（0.8～2.5 mg/分）が使用されます。 手術の最後に、ロピバカイン 110 mg、エピネフリン 0.5 mg、モルヒネ 10 mg の混合物 (総量 21 mL) が手術周囲領域に注射されます。 この混合物は、手術中に切開、処理、または器具が取り付けられたすべての組織に局所麻酔薬が均一に送達されるようにする体系的な手法を使用して注入されます。 混合物の最初の 7 mL は、骨の切断が行われた後、後部関節包と両方の側副靱帯に注入されます。 プロテーゼの挿入後、さらに 7 mL を関節包の境界に沿っておよび関節包内に注入し、大腿四頭筋腱、膝蓋骨下靱帯、脂肪体残存の可能性がある部分、十字靱帯および関節周囲の軟組織を切断します。 最後の 7 mL は、創傷を閉じる前に皮下組織に浸潤します。

GA グループでは、患者は OR に移送する前に排尿するように求められます。 患者は麻酔導入前にドレープを掛けられます。 麻酔の導入にはプロポフォールとレミフェンタニルが使用され、気管内挿管はスクシニルコリンによって促進されます。 麻酔の維持は、プロポフォール (Braun Medical、ドイツ) とレミフェンタニル (GlaxoSmithKline、英国) の目標制御注入 (Marsh and Minto アルゴリズム) を使用して行われ、初期濃度はそれぞれ 5 μg/ml と 5 ng/ml になります。 換気は空気中の酸素を使用して機械的に行われ (FIO2 = 0.45)、ETCO2 4.5 kPa を目標としています。 ベタメタゾン (スウェーデン オーファン バイオビトラム、スウェーデン) 4 mg 静注手術中に投与されます。 手術の最後に、ロピバカイン 250 mg とエピネフリン 0.3 mg (100 mL) の混合物が、上記と同じ方法で組織に注射されます。 麻酔終了の 20 分前に点滴が行われます。 オキシコドン 7.5 ～ 10 mg のボーラス投与が行われます。

手術 NA グループでは、手術開始前に大腿部に止血帯が巻かれます。 GA グループは止血帯を受け取りません。 手術は、関節への膝蓋骨傍内側入口を備えた腹側切開を介して行われます。 膝蓋骨が外反している。 すべての患者には、セメント固定式単一橈骨十字保持 (CR) 総膝関節が使用されます (TriathlonTM 膝システム (Stryker、米国ニュージャージー州マーワー))。 膝システムに付属の手術手技マニュアルに従って、適切なガイド器具が使用されます。

PACU PACU では、オキシコドン 2 ～ 8 mg の断続的な静脈内投与が行われます。救助薬として与えられます。 PONV を訴える患者にはオンダンセトロン 4 mg が静脈内投与されます。

GA グループでは、術後最初の 24 時間の間、膀胱スキャンが 2 時間ごとに行われます。 膀胱の容量が 400 ml を超える場合は、断続的なカテーテル挿入が実行されます。 PACU 到着後 2 時間以内に動員が開始されます。 理学療法士は膝を他動的に 90°まで曲げ、患者を床につけた状態で 10 メートル歩きます。

NA グループでは、運動と感覚の遮断が残っているため、手術の翌日まで動員が開始されません。

病棟 NA グループでは、留置されていた尿道カテーテルは手術の翌日に抜去されます。 患者は、ベッドに出入りでき、服を着て、椅子に座ったり、椅子から立ち上がったり、歩行補助具の有無にかかわらず50メートル歩くことができ、膝を曲げることができるようになったときに、退院の準備ができているとみなされます。少なくとも70度、理学療法士の監督の下で階段を登るのに適しており、退院を受け入れる。 LOS は、手術終了から退院時まで測定されます。