Vroege mobilisatie na totale knieartroplastiek

Studie ontwerp. Het onderzoeksontwerp is consecutief en gerandomiseerd. Patiënten met artrose gepland voor TKA op de afdeling orthopedische chirurgie, Hässleholm Ziekenhuis, Zweden, komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Uitsluitingscriteria zijn body mass index (BMI) > 35 m/kg2, eerdere grote knieoperatie aan de ipsilaterale knie, aanhoudende infectie, bekende immunologische deficiëntie of ASA fysieke statuscategorie > IV.

Procedure voor randomisatie en blindering Randomisatie wordt uitgevoerd door een medewerker die niet bij het onderzoek betrokken was en die niet-transparante, verzegelde enveloppen heeft klaargemaakt die elk een strookje papier bevatten met een beschrijving of de patiënt GA of NA moet krijgen. De randomisatie is geautomatiseerd. Op de studiedag maakt een eveneens niet bij het onderzoek betrokken verpleegkundige de juiste envelop open en bereidt dienovereenkomstig de procedures voor. Vanaf het moment dat de anesthesie wordt toegediend, zijn zowel de patiënten als het personeel in de operatiekamer en op de verkoevereenheid, om voor de hand liggende redenen, op de hoogte van de gebruikte anesthesiemethode. Zodra de patiënten de verkoevereenheid echter verlaten, zijn de medewerkers die de thuisgereedheid beoordelen, blind voor groepstoewijzing.

Beoordeling Alle patiënten zijn vertrouwd gemaakt met een horizontale visuele analoge schaal (VAS, [100 mm]) die wordt gebruikt voor beoordeling van pijn en PONV (0 = geen symptoom, 100 = ergst mogelijke symptoom). Pijnbeoordelingen worden preoperatief uitgevoerd, bij aankomst op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU), om de twee uur op de eerste dag, tweemaal per dag tijdens het resterende verblijf in het ziekenhuis en bij vervolgbezoeken 3 en 12 maanden na de operatie. Plasmaspiegels van troponine T (TNT) worden driemaal gemeten tijdens de eerste 24 postoperatieve uren om tekenen van myocardiale ischemische gebeurtenissen te evalueren. De Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) wordt gebruikt om de cognitieve functie preoperatief, bij ontslag en bij vervolgbezoeken 3 en 12 maanden na de operatie te evalueren. De algemene tevredenheidsscore wordt beoordeeld met een VAS (0 = best mogelijke tevredenheid, 100 = minst mogelijke tevredenheid) bij vervolgbezoeken 3 en 12 maanden na de operatie.

Anesthesie Orale premedicatie, toegediend 1 uur voor de operatie, bestaat uit midazolam 2,5 mg, paracetamol 2 g, meclozine 10 mg, celecoxib 200 mg en oxycodon 10 mg. Een vloeistofregime met een laag volume wordt gebruikt met 1000 ml Ringer-oplossing (Fresenius-Kabi AB, 751 74 Uppsala, Stockholm) en 1000 ml glucose 2,5% gedurende de eerste 24 uur.

Bij de NA-groep wordt voorafgaand aan de operatie een urethrale verblijfskatheter ingebracht. Intrathecale anesthesie is met bupivacaïne 12,5-15,0 mg, morfine 0,2 mg en clonidine 30 µg (totaal volume (3,2-3,7 ml). Tijdens de operatie wordt een infuus met propofol (0,8-2,5 mg/min) gebruikt om een ​​lichte mate van sedatie op te wekken. Aan het einde van de operatie wordt een mengsel van ropivacaïne 110 mg, epinefrine 0,5 mg en morfine 10 mg (totaal volume 21 ml) geïnjecteerd in het peri-chirurgische gebied. Het mengsel wordt geïnjecteerd met behulp van een systematische techniek die ervoor zorgt dat het lokale anestheticum gelijkmatig wordt toegediend aan alle weefsels die tijdens de procedure zijn ingesneden, gehanteerd of geïnstrumenteerd. De eerste 7 ml van het mengsel wordt geïnjecteerd in het achterste gewrichtskapsel en beide collaterale ligamenten nadat de botsneden zijn uitgevoerd. Na het inbrengen van de prothese moet nog eens 7 ml langs de randen van en in het kapsel worden geïnjecteerd en de quadricepspees, het infra-patellaire ligament, eventuele restanten van het vetkussentje, de kruisbanden en de zachte weefsels rondom het gewricht worden doorgesneden. De laatste 7 ml wordt geïnfiltreerd in het onderhuidse weefsel voordat de wond wordt gesloten.

In de GA-groep wordt patiënten gevraagd te plassen vóór de overplaatsing naar de OK. De patiënten worden gedrapeerd voordat de anesthesie wordt ingeleid. Inductie van anesthesie is met propofol en remifentanil, en endotracheale intubatie wordt vergemakkelijkt door succinylcholine. Handhaving van de anesthesie vindt plaats met doelgecontroleerde infusie (Marsh en Minto-algoritme) met propofol (Braun Medical, Duitsland) en remifentanil (GlaxoSmithKline, Groot-Brittannië), gericht op initiële concentraties van respectievelijk 5 µg/ml en 5 ng/ml. Ventilatie is mechanisch met zuurstof in lucht (FIO2 = 0,45) en gericht op ETCO2 4,5 kPa. Betamethason (Zweedse wees Biovitrum, Zweden) 4 mg i.v. wordt gegeven tijdens de operatie. Aan het einde van de operatie wordt een mengsel van ropivacaïne 250 mg en epinefrine 0,3 mg (100 ml) in de weefsels geïnjecteerd op dezelfde manier als hierboven beschreven. Twintig minuten voor het einde van de anesthesie wordt een i.v. bolusdosis oxycodon 7,5-10 mg wordt gegeven.

Chirurgie In de NA-groep wordt voor aanvang van de operatie een tourniquet om het bovenbeen aangebracht. De GA-groep krijgt geen tourniquet. De operaties worden uitgevoerd via een ventrale incisie met een parapatellaire mediale toegang tot het gewricht. De patella is naar buiten gekeerd. Voor alle patiënten wordt een gecementeerde kruisbandretentie (CR) met enkele radius gebruikt (het TriathlonTM-kniesysteem (Stryker, Mahwah, New Jersey, VS)). De juiste geleide-instrumenten worden gebruikt volgens de chirurgische technische handleiding die bij het kniesysteem wordt geleverd.

PACU In de PACU intermitterende doses oxycodon 2-8 mg i.v. wordt gegeven als noodmedicatie. Patiënten die klagen over PONV krijgen ondansetron 4 mg i.v.

In de GA-groep wordt gedurende de eerste 24 postoperatieve uren om het twee uur een blaasscan gemaakt. Als de blaas meer dan 400 ml bevat, wordt een intermitterende katheterisatie uitgevoerd. Mobilisatie wordt gestart binnen 2 uur na aankomst op de PACU. Een fysiotherapeut doet passieve buiging van de knie tot 90˚ en loopt 10 meter met de patiënt op de grond.

In de NA-groep wordt de mobilisatie pas de dag na de operatie gestart vanwege resterende motorische en sensorische blokkade.

Afdeling Bij de NA-groep wordt de urethrakatheter de dag na de operatie verwijderd. Patiënten zijn klaar om uit het ziekenhuis te worden ontslagen als ze in staat zijn om in en uit bed te komen, zich aan te kleden, te gaan zitten en op te staan, 50 meter kunnen lopen met of zonder loophulpmiddel, de knie kunnen buigen tot op minimaal 70º, geschikt voor traplopen onder begeleiding van een fysiotherapeut en ontslag accepterend. LOS wordt gemeten vanaf het einde van de operatie tot het moment van ontslag.