Mobilizzazione precoce dopo artroplastica totale del ginocchio

Progettazione dello studio. Il disegno dello studio è consecutivo e randomizzato. I pazienti con osteoartrite in attesa di TKA presso il dipartimento di chirurgia ortopedica, Hässleholm Hospital, Svezia, possono partecipare allo studio. I criteri di esclusione sono indice di massa corporea (BMI) > 35 m/kg2, precedente intervento chirurgico maggiore al ginocchio omolaterale, infezione in corso, deficit immunologico noto o categoria di stato fisico ASA > IV.

Procedura di randomizzazione e blinding La randomizzazione viene eseguita da un dipendente, non coinvolto nello studio, che ha preparato buste sigillate non trasparenti contenenti ciascuna un foglietto di carta con la descrizione se il paziente deve ricevere GA o NA. La randomizzazione è computerizzata. Nella giornata di studio un'infermiera, anch'essa non coinvolta nello studio, apre l'apposita busta e predispone di conseguenza le procedure. Dal punto in cui viene erogata l'anestesia sia i pazienti che il personale in sala operatoria e nell'unità di recupero sono, per ovvie ragioni, a conoscenza del metodo di anestesia utilizzato. Tuttavia, una volta che i pazienti lasciano l'unità di recupero, i membri del personale che valutano la disponibilità a casa sono all'oscuro dell'assegnazione del gruppo.

Valutazioni Tutti i pazienti hanno familiarità con una scala analogica visiva orizzontale (VAS, [100 mm]) utilizzata per la valutazione del dolore e della PONV (0 = nessun sintomo, 100 = peggior sintomo possibile). Le valutazioni del dolore vengono effettuate prima dell'intervento, all'arrivo all'unità di cura post-anestesia (PACU), ogni due ore il primo giorno, due volte al giorno durante la restante degenza ospedaliera e alle visite di follow-up 3 e 12 mesi dopo l'intervento. I livelli plasmatici di troponina T (TNT) vengono misurati tre volte durante le prime 24 ore postoperatorie per valutare i segni di eventi ischemici del miocardio. Lo Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) viene utilizzato per valutare la funzione cognitiva prima dell'intervento, alla dimissione e alle visite di follow-up a 3 e 12 mesi dall'intervento. Il punteggio di soddisfazione globale viene valutato con una VAS (0 = massima soddisfazione possibile, 100 = minima soddisfazione possibile) alle visite di follow-up 3 e 12 mesi dopo l'intervento.

Anestesia La premedicazione orale, somministrata 1 ora prima dell'intervento, prevede midazolam 2,5 mg, paracetamolo 2 g, meclozina 10 mg, celecoxib 200 mg e ossicodone 10 mg. Viene utilizzato un regime di fluidi a basso volume con 1000 mL di soluzione di Ringer (Fresenius-Kabi AB, 751 74 Uppsala, Stoccolma) e 1000 mL di glucosio 2,5% durante le prime 24 ore.

Nel gruppo NA viene inserito un catetere uretrale a permanenza prima dell'intervento chirurgico. L'anestesia intratecale è con bupivacaina 12,5-15,0 mg, morfina 0,2 mg e clonidina 30 µg (volume totale (3,2-3,7 mL). Durante l'intervento chirurgico viene utilizzata un'infusione di propofol (0,8-2,5 mg/min) per indurre un leggero livello di sedazione. Al termine dell'intervento viene iniettata nell'area peri-chirurgica una miscela di ropivacaina 110 mg, epinefrina 0,5 mg e morfina 10 mg (volume totale 21 mL). La miscela viene iniettata utilizzando una tecnica sistematica che garantisce un'erogazione uniforme dell'anestetico locale a tutti i tessuti incisi, manipolati o strumentati durante la procedura. I primi 7 mL della miscela vengono iniettati nella capsula articolare posteriore e in entrambi i legamenti collaterali dopo che sono stati eseguiti i tagli ossei. Dopo l'inserimento della protesi si devono iniettare altri 7 ml lungo i bordi della e nella capsula e tagliare il tendine del quadricipite, il legamento infrarotuleo, eventuali resti del cuscinetto adiposo, i legamenti crociati ei tessuti molli che circondano l'articolazione. Gli ultimi 7 mL vengono infiltrati nei tessuti sottocutanei prima della chiusura della ferita.

Nel gruppo GA ai pazienti viene chiesto di annullare prima del trasferimento in sala operatoria. I pazienti vengono drappeggiati prima dell'induzione dell'anestesia. L'induzione dell'anestesia avviene con propofol e remifentanil e l'intubazione endotracheale è facilitata dalla succinilcolina. Il mantenimento dell'anestesia avviene con l'infusione controllata dall'obiettivo (algoritmo di Marsh e Minto) con propofol (Braun Medical, Germania) e remifentanil (GlaxoSmithKline, Gran Bretagna) mirando a concentrazioni iniziali di 5 µg/ml e 5 ng/ml, rispettivamente. La ventilazione è meccanica con ossigeno nell'aria (FIO2 = 0,45) e mira a ETCO2 4,5 kPa. Betametasone (Swedish Orphan Biovitrum, Svezia) 4 mg i.v. viene somministrato durante l'intervento chirurgico. Al termine dell'intervento chirurgico viene iniettata nei tessuti una miscela di ropivacaina 250 mg ed epinefrina 0,3 mg (100 mL) con le stesse modalità sopra descritte. Venti minuti prima della fine dell'anestesia un'i.v. viene somministrata una dose in bolo di ossicodone 7,5-10 mg.

Chirurgia Nel gruppo NA viene applicato un laccio emostatico intorno alla coscia prima dell'inizio dell'intervento. Il gruppo GA non riceve un laccio emostatico. Gli interventi chirurgici vengono eseguiti attraverso un'incisione ventrale con un ingresso mediale parapatellare all'articolazione. La rotula è estroflessa. Per tutti i pazienti viene utilizzato un ginocchio totale con ritenzione del crociato (CR) a raggio singolo cementato (il sistema di ginocchio TriathlonTM (Stryker, Mahwah, New Jersey, USA)). Vengono utilizzati strumenti di guida appropriati secondo il manuale di tecnica chirurgica fornito con il sistema di ginocchio.

PACU Nella PACU dosi intermittenti di ossicodone 2-8 mg i.v. viene somministrato come farmaco di salvataggio. Ai pazienti che lamentano PONV viene somministrato ondansetron 4 mg i.v.

Nel gruppo GA le scansioni della vescica vengono eseguite ogni due ore durante le prime 24 ore post-operatorie. Se la vescica contiene > 400 ml viene eseguito un cateterismo intermittente. La mobilizzazione è iniziata entro 2 ore dall'arrivo al PACU. Un fisioterapista piega passivamente il ginocchio a 90˚ e cammina per 10 metri con il paziente sul pavimento.

Nel gruppo NA la mobilizzazione non viene avviata fino al giorno dopo l'intervento, a causa del residuo blocco motorio e sensoriale.

Reparto Nel gruppo NA il catetere uretrale a permanenza viene rimosso il giorno dopo l'intervento. I pazienti sono considerati pronti per essere dimessi dall'ospedale quando sono in grado di salire e scendere dal letto, vestirsi, sedersi e alzarsi da una sedia, camminare per 50 m con o senza ausilio per la deambulazione, flettere il ginocchio fino a almeno 70º, idoneo a salire le scale sotto la supervisione di un fisioterapista e accettare di essere dimesso. La LOS viene misurata dalla fine dell'intervento al momento della dimissione.