Wczesna mobilizacja po alloplastyce stawu kolanowego

Projekt badania. Projekt badania jest sekwencyjny i randomizowany. Do badania kwalifikują się pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów zakwalifikowani do TKA na oddziale chirurgii ortopedycznej szpitala Hässleholm w Szwecji. Kryteria wykluczenia to wskaźnik masy ciała (BMI) > 35 m/kg2, przebyta poważna operacja kolana po tej samej stronie, trwająca infekcja, znany niedobór odporności lub kategoria stanu fizycznego wg ASA > IV.

Randomizacja i procedura zaślepiania Randomizację przeprowadza pracownik niezaangażowany w badanie, który przygotował nieprzeźroczyste, zapieczętowane koperty, z których każda zawierała kartkę z opisem, czy pacjent powinien otrzymać GA czy NA. Randomizacja jest skomputeryzowana. W dniu badania pielęgniarka, również nie biorąca udziału w badaniu, otwiera odpowiednią kopertę i odpowiednio przygotowuje procedury. Od momentu podania znieczulenia zarówno pacjenci, jak i personel na bloku operacyjnym i na oddziale wybudzeń są z oczywistych względów świadomi stosowanej metody znieczulenia. Jednak po opuszczeniu przez pacjenta oddziału pooperacyjnego członkowie personelu oceniający gotowość do domu są ślepi na przydział do grup.

Ocena Wszyscy pacjenci są zaznajomieni z poziomą wizualną skalą analogową (VAS, [100 mm]) używaną do oceny bólu i PONV (0 = brak objawów, 100 = najgorsze możliwe objawy). Oceny bólu dokonuje się przedoperacyjnie, po przybyciu na oddział opieki poanestezjologicznej (PACU), co drugą godzinę pierwszego dnia, dwa razy dziennie podczas pozostałego pobytu w szpitalu oraz podczas wizyt kontrolnych 3 i 12 miesięcy po operacji. Stężenie troponiny T (TNT) w osoczu oznacza się trzykrotnie w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji w celu oceny objawów incydentów niedokrwiennych mięśnia sercowego. Krótki przenośny kwestionariusz stanu psychicznego (SPMSQ) służy do oceny funkcji poznawczych przed operacją, przy wypisie i podczas wizyt kontrolnych 3 i 12 miesięcy po operacji. Ogólny wynik satysfakcji jest oceniany za pomocą VAS (0 = najwyższa możliwa satysfakcja, 100 = najmniej możliwa satysfakcja) podczas wizyt kontrolnych 3 i 12 miesięcy po operacji.

Znieczulenie Premedykacja doustna, podawana na 1 godzinę przed operacją, to midazolam 2,5 mg, paracetamol 2 g, meklozyna 10 mg, celekoksyb 200 mg i oksykodon 10 mg. Stosuje się schemat podawania płynów o małej objętości z 1000 ml roztworu Ringera (Fresenius-Kabi AB, 751 74 Uppsala, Sztokholm) i 1000 ml 2,5% glukozy w ciągu pierwszych 24 godzin.

W grupie NA cewnik cewkowy zakłada się przed operacją. Znieczulenie dokanałowe wykonuje się za pomocą bupiwakainy 12,5-15,0 mg, morfina 0,2 mg i klonidyna 30 µg (całkowita objętość (3,2-3,7 ml). Podczas zabiegu stosuje się wlew propofolu (0,8-2,5 mg/min) w celu wywołania lekkiej sedacji. Pod koniec zabiegu w okolicę okołooperacyjną wstrzykuje się mieszaninę 110 mg ropiwakainy, 0,5 mg epinefryny i 10 mg morfiny (całkowita objętość 21 ml). Mieszanina jest wstrzykiwana przy użyciu systematycznej techniki zapewniającej równomierne dostarczanie środka miejscowo znieczulającego do wszystkich tkanek nacinanych, obsługiwanych lub oprzyrządowanych podczas zabiegu. Pierwsze 7 ml mieszaniny wstrzykuje się do tylnej torebki stawowej i obu więzadeł pobocznych po wykonaniu nacięć kostnych. Po wprowadzeniu protezy należy wstrzyknąć kolejne 7 ml wzdłuż brzegów i do torebki oraz przeciąć ścięgno mięśnia czworogłowego, więzadło podrzepkowe, ewentualne pozostałości poduszeczki tłuszczowej, więzadła krzyżowe oraz tkanki miękkie otaczające staw. Ostatnie 7 ml jest infiltrowane do tkanki podskórnej przed zamknięciem rany.

W grupie GA pacjenci proszeni są o oddanie moczu przed przeniesieniem na salę operacyjną. Przed indukcją znieczulenia pacjenci są układani. Indukcję znieczulenia wykonuje się za pomocą propofolu i remifentanylu, a intubację dotchawiczą ułatwia sukcynylocholina. Podtrzymanie znieczulenia odbywa się wlewem kontrolowanym celowo (algorytm Marsha i Minto) z propofolem (Braun Medical, Niemcy) i remifentanylem (GlaxoSmithKline, Wielka Brytania) dążąc do uzyskania początkowych stężeń odpowiednio 5 µg/ml i 5 ng/ml. Wentylacja mechaniczna z tlenem w powietrzu (FIO2 = 0,45) i ukierunkowana na ETCO2 4,5 kPa. Betametazon (Swedish Orphan Biovitrum, Szwecja) 4 mg i.v. jest podawany podczas operacji. Pod koniec zabiegu mieszaninę 250 mg ropiwakainy i 0,3 mg epinefryny (100 ml) wstrzykuje się do tkanek w sposób opisany powyżej. 20 min przed zakończeniem znieczulenia i.v. podawana jest bolusowa dawka oksykodonu 7,5-10 mg.

Chirurgia W grupie NA zakładana jest opaska uciskowa wokół uda przed rozpoczęciem operacji. Grupa AH nie otrzymuje opaski uciskowej. Operacje wykonuje się z nacięcia brzusznego z przyśrodkowym wejściem do stawu przy rzepce. Rzepka jest wywinięta. U wszystkich pacjentów stosuje się cementowane kolano całkowite utrzymujące staw krzyżowy (CR) o pojedynczej kości promieniowej (TriathlonTM Knee System (Stryker, Mahwah, New Jersey, USA)). Stosowane są odpowiednie instrumenty prowadzące zgodnie z podręcznikiem techniki chirurgicznej dostarczonym z systemem kolanowym.

PACU W PACU okresowe dawki oksykodonu 2-8 mg i.v. jest podawany jako lek ratunkowy. Pacjenci skarżący się na PONV otrzymują ondansetron 4 mg dożylnie.

W grupie GA scyntygrafię pęcherza wykonuje się co 2 godziny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Jeśli pęcherz zawiera > 400 ml, wykonuje się cewnikowanie przerywane. Mobilizacja rozpoczyna się w ciągu 2 godzin od przybycia do PACU. Fizjoterapeuta wykonuje bierne zgięcie kolana do 90˚ i przechodzi z pacjentem 10 metrów po podłodze.

W grupie NA mobilizację rozpoczyna się dopiero następnego dnia po operacji, ze względu na resztkową blokadę ruchową i czuciową.

Oddział W grupie NA założony na stałe cewnik cewkowy jest usuwany następnego dnia po operacji. Pacjentów uważa się za gotowych do wypisu ze szpitala, gdy są w stanie wejść i wyjść z łóżka, ubrać się, usiąść i wstać z krzesła, przejść 50 m z pomocą lub bez pomocy chodzenia, zgiąć kolano do co co najmniej 70º, zdatny do wchodzenia po schodach pod nadzorem fizjoterapeuty i wyrażający zgodę na wypis. LOS mierzy się od zakończenia operacji do czasu wypisu.