Korai mobilizáció teljes térdízületi műtét után

Dizájnt tanulni. A vizsgálati terv konszekutív és randomizált. A svéd Hässleholm Kórház ortopédiai sebészeti osztályán TKA-ra tervezett osteoarthritisben szenvedő betegek jogosultak a vizsgálatban való részvételre. Kizárási kritériumok a testtömegindex (BMI) > 35 m/kg2, az ipszilaterális térd korábbi nagy térdműtétje, folyamatban lévő fertőzés, ismert immunhiány vagy ASA fizikai állapot kategória > IV.

Randomizálási és vakítási eljárás A véletlenszerűsítést a vizsgálatban részt nem vevő alkalmazott végzi, aki nem átlátszó, lezárt borítékokat készített, amelyek mindegyike tartalmazott egy cédulát, és annak leírását, hogy a betegnek GA-t vagy NA-t kell-e kapnia. A randomizálás számítógépes. A vizsgálati napon a vizsgálatba nem bevont ápolónő felnyitja a megfelelő borítékot, és ennek megfelelően elkészíti az eljárásokat. Attól a ponttól kezdve, amikor az érzéstelenítést kiadják, mind a betegek, mind a műtőben és a gyógyulási osztályon dolgozó személyzet nyilvánvaló okokból tisztában van az alkalmazott érzéstelenítés módszerével. Azonban, amint a betegek elhagyják a helyreállítási osztályt, az otthoni felkészültséget értékelő személyzet vakok a csoportok elosztására.

Értékelések Minden beteg ismeri a fájdalom és a PONV értékelésére használt horizontális vizuális analóg skálát (VAS, [100 mm]) (0 = nincs tünet, 100 = a lehetséges legrosszabb tünet). A fájdalom felmérése a műtét előtt, az anesztézia utáni gondozási osztályra (PACU) történő érkezéskor, az első napon minden második órában, a hátralévő kórházi tartózkodás alatt naponta kétszer, valamint a műtét utáni 3 és 12 hónapos utóellenőrző vizitek alkalmával történik. A troponin T (TNT) plazmaszintjét háromszor mérik a műtét utáni első 24 órában, hogy értékeljék a szívizom ischaemiás események jeleit. A Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) a kognitív funkciók értékelésére szolgál a műtét előtt, az elbocsátáskor és a műtét utáni 3 és 12 hónapos utóellenőrzési vizitek alkalmával. A globális elégedettségi pontszámot VAS-val (0 = a lehető legjobb elégedettség, 100 = a lehető legkisebb elégedettség) értékelik a műtét utáni 3 és 12 hónapos utóellenőrzési vizitek során.

Érzéstelenítés A műtét előtt 1 órával orális premedikáció 2,5 mg midazolámmal, 2 g paracetamollal, 10 mg meklozinnal, 200 mg celekoxibbal és 10 mg oxikodonnal történik. Az első 24 órában kis mennyiségű folyadékot alkalmazunk 1000 ml Ringer-oldattal (Fresenius-Kabi AB, 751 74 Uppsala, Stockholm) és 1000 ml 2,5%-os glükózzal.

Az NA csoportban a húgycső katétert behelyezik a műtét előtt. Az intratekális érzéstelenítés 12,5-15,0 bupivakainnal történik mg, morfium 0,2 mg és klonidin 30 ug (teljes térfogat (3,2-3,7 ml). A műtét során propofol infúziót (0,8-2,5 mg/perc) alkalmaznak az enyhe szedáció kiváltására. A műtét végén 110 mg ropivakaint, 0,5 mg epinefrint és 10 mg morfiumot (teljes térfogat 21 ml) fecskendeznek be a műtét körüli területre. A keveréket szisztematikus technikával fecskendezik be, amely biztosítja a helyi érzéstelenítő egyenletes eljuttatását az eljárás során bemetszett, kezelt vagy műszerezett összes szövetbe. A keverék első 7 ml-ét a csontvágás után a hátsó ízületi tokba és mindkét oldalszalagba fecskendezzük. A protézis behelyezése után további 7 ml-t kell befecskendezni a kapszula határai mentén és a kapszula belsejébe, és el kell vágni a négyfejű ínt, az infrapatella ínszalagot, a zsírpárna esetleges maradványait, a keresztszalagokat és az ízületet körülvevő lágy szöveteket. Az utolsó 7 ml-t a bőr alatti szövetekbe infiltrálják a sebzárás előtt.

A GA-csoportban a betegeket meg kell üríteni, mielőtt az OR-ba kerülnének. Az érzéstelenítés megkezdése előtt a betegeket letakarják. Az érzéstelenítés előidézése propofollal és remifentanillal történik, az endotracheális intubációt pedig szukcinilkolin segíti elő. Az érzéstelenítés fenntartása célirányos infúzióval (Marsh és Minto algoritmus) propofollal (Braun Medical, Németország) és remifentanil (GlaxoSmithKline, Nagy-Britannia) 5 µg/ml, illetve 5 ng/ml kezdeti koncentrációval történik. A szellőzés mechanikus, oxigénnel a levegőben (FIO2 = 0,45) és 4,5 kPa ETCO2-ra irányul. Betametazon (Svéd Orphan Biovitrum, Svédország) 4 mg i.v. műtét során adják be. A műtét végén 250 mg ropivakain és 0,3 mg epinefrin (100 ml) keverékét fecskendezzük a szövetekbe a fent leírt módon. Húsz perccel az érzéstelenítés vége előtt egy i.v. bolusban 7,5-10 mg oxikodont adnak.

Sebészet Az NA-csoportban érszorítót alkalmaznak a comb körül a műtét megkezdése előtt. A GA-csoport nem kap érszorítót. A műtéteket ventrális bemetszéssel hajtják végre, az ízület parapatelláris mediális bejáratával. A térdkalács kifordult. Minden betegnél cementezett, egysugárú kereszttartós (CR) teljes térd van használatban (TriathlonTM Knee System (Stryker, Mahwah, New Jersey, USA)). A megfelelő vezetőműszereket a térdrendszerhez mellékelt sebészeti-technikai kézikönyv szerint használjuk.

PACU A PACU szakaszos adagokban oxikodon 2-8 mg i.v. mentőgyógyszerként adják. A PONV-re panaszkodó betegek 4 mg ondansetront kapnak iv.

A GA csoportban a hólyagvizsgálatot minden második órában elvégzik a műtét utáni első 24 órában. Ha a hólyag több mint 400 ml-t tartalmaz, időszakos katéterezést kell végezni. A mobilizáció a PACU-ba érkezést követő 2 órán belül megkezdődik. A gyógytornász passzív térdhajlítást végez 90°-ban, és 10 métert sétál a pácienssel a padlón.

Az NA csoportban reziduális motoros és szenzoros blokád miatt a mobilizációt csak a műtétet követő napon kezdik meg.

Osztály Az NA csoportban az állandó húgycső katétert a műtétet követő napon eltávolítják. A betegek akkor tekinthetők késznek a kórházból való kibocsátásra, ha képesek fel- és felkelni az ágyból, fel tudnak öltözni, le tudnak ülni és fel tudnak kelni a székből, képesek 50 métert sétálni járássegítővel vagy anélkül, térdüket kb. legalább 70 º-os, alkalmas gyógytornász felügyelete melletti lépcsőzésre, és vállalja a kiürítést. A LOS-t a műtét végétől az elbocsátásig mérik.