Ранняя мобилизация после тотального эндопротезирования коленного сустава

Дизайн исследования. Дизайн исследования последовательный и рандомизированный. Пациенты с остеоартрозом, которым назначена ТКА в отделении ортопедической хирургии больницы Хесслехольм, Швеция, имеют право на участие в исследовании. Критерии исключения: индекс массы тела (ИМТ) > 35 м/кг2, обширная операция на ипсилатеральном коленном суставе в анамнезе, текущая инфекция, известный иммунологический дефицит или категория физического состояния по ASA > IV.

Процедура рандомизации и ослепления Рандомизация проводится сотрудником, не участвующим в исследовании, который подготовил непрозрачные запечатанные конверты, в каждом из которых был листок бумаги с описанием того, должен ли пациент получать ГА или АН. Рандомизация компьютеризирована. В день исследования медсестра, также не участвующая в исследовании, открывает соответствующий конверт и соответствующим образом подготавливает процедуры. С момента подачи анестезии как пациенты, так и персонал в операционной и послеоперационном отделении по понятным причинам осведомлены об используемом методе анестезии. Однако, как только пациенты покидают реабилитационное отделение, сотрудники, оценивающие готовность к дому, не могут определиться с распределением по группам.

Оценки Все пациенты ознакомлены с горизонтальной визуальной аналоговой шкалой (ВАШ, [100 мм]), используемой для оценки боли и PONV (0 = отсутствие симптомов, 100 = наихудший возможный симптом). Оценка боли проводится до операции, по прибытии в отделение посленаркозной помощи (PACU), каждый второй час в первый день, два раза в день в течение оставшегося пребывания в стационаре и при контрольных визитах через 3 и 12 месяцев после операции. Уровни тропонина Т (ТНТ) в плазме измеряют три раза в течение первых 24 часов после операции, чтобы оценить признаки ишемии миокарда. Короткий портативный опросник психического состояния (SPMSQ) используется для оценки когнитивных функций до операции, при выписке и при контрольных визитах через 3 и 12 месяцев после операции. Общая оценка удовлетворенности оценивается по ВАШ (0 = наибольшая удовлетворенность, 100 = наименьшая возможная удовлетворенность) при контрольных визитах через 3 и 12 месяцев после операции.

Анестезия Пероральная премедикация, назначаемая за 1 час до операции, включает 2,5 мг мидазолама, 2 г парацетамола, 10 мг меклозина, 200 мг целекоксиба и 10 мг оксикодона. Используется малообъемная инфузионная терапия с 1000 мл раствора Рингера (Fresenius-Kabi AB, 751 74 Uppsala, Стокгольм) и 1000 мл 2,5% глюкозы в течение первых 24 часов.

В группе NA перед операцией вводят постоянный уретральный катетер. Интратекальная анестезия бупивакаином 12,5-15,0 мг, морфин 0,2 мг и клонидин 30 мкг (общий объем (3,2-3,7 мл). Во время операции используют инфузию пропофола (0,8-2,5 мг/мин), чтобы вызвать легкий седативный эффект. В конце операции в периоперационную зону вводят смесь ропивакаина 110 мг, эпинефрина 0,5 мг и морфина 10 мг (общий объем 21 мл). Смесь вводится систематическим методом, обеспечивающим равномерную доставку местного анестетика ко всем тканям, надрезанным, обрабатываемым или обрабатываемым во время процедуры. Первые 7 мл смеси вводят в заднюю капсулу сустава и обе боковые связки после выполнения костных разрезов. После установки протеза вводят еще 7 мл по краям и в капсулу и разрезают сухожилие четырехглавой мышцы, поднадколенниковую связку, возможные остатки жирового тела, крестообразные связки и мягкие ткани, окружающие сустав. Последние 7 мл вводят в подкожные ткани перед закрытием раны.

В группе ГА пациентов просят помочиться перед переводом в операционную. Перед индукцией анестезии пациентов укутывают. Индукция анестезии проводится пропофолом и ремифентанилом, а эндотрахеальная интубация облегчается сукцинилхолином. Поддержание анестезии осуществляют целевыми инфузиями (алгоритм Марша и Минто) пропофола (Braun Medical, Германия) и ремифентанила (GlaxoSmithKline, Великобритания) до исходных концентраций 5 мкг/мл и 5 нг/мл соответственно. Вентиляция механическая с кислородом в воздухе (FIO2 = 0,45) и целью ETCO2 4,5 кПа. Бетаметазон (Swedish Orphan Biovitrum, Швеция) 4 мг в/в. дается во время операции. В конце операции в ткани вводят смесь ропивакаина 250 мг и адреналина 0,3 мг (100 мл) так же, как описано выше. За 20 мин до окончания анестезии в/в. вводят болюсную дозу оксикодона 7,5-10 мг.

Хирургия В группе NA перед началом операции на бедро накладывается жгут. Группа GA не получает жгут. Операции выполняются через вентральный разрез с парапателлярным медиальным входом в сустав. Коленная чашечка вывернута. Для всех пациентов используется цементная одинарная крестообразная фиксация коленного сустава (CR) (система TriathlonTM Knee System (Stryker, Mahwah, Нью-Джерси, США)) для всех пациентов. В соответствии с руководством по хирургической технике, прилагаемым к коленной системе, используются соответствующие направляющие инструменты.

PACU В PACU прерывистые дозы оксикодона 2-8 мг в.в. назначается как спасательное лекарство. Пациентам с жалобами на ПОТР назначают ондансетрон 4 мг в/в.

В группе ГА сканирование мочевого пузыря проводят каждый второй час в течение первых 24 часов после операции. Если мочевой пузырь содержит > 400 мл, проводят прерывистую катетеризацию. Мобилизация начинается в течение 2 часов после прибытия в PACU. Физиотерапевт делает пассивное сгибание колена до 90˚ и проходит 10 метров с пациентом по полу.

В группе NA мобилизацию начинают только на следующий день после операции из-за остаточной двигательной и сенсорной блокады.

Ward В группе NA постоянный уретральный катетер удаляют на следующий день после операции. Пациенты считаются готовыми к выписке из стационара, когда они могут ложиться в постель и вставать с нее, одеваться, садиться и вставать со стула, могут пройти 50 м с помощью или без помощи при ходьбе, согнуть колено до не менее 70 º, пригодный для подъема по лестнице под наблюдением физиотерапевта и готовый к выписке. LOS измеряется от конца операции до времени выписки.