Mobilisation précoce après arthroplastie totale du genou

Étudier le design. La conception de l'étude est consécutive et randomisée. Les patients souffrant d'arthrose devant subir une PTG au service de chirurgie orthopédique de l'hôpital Hässleholm, en Suède, sont éligibles pour participer à l'étude. Les critères d'exclusion sont un indice de masse corporelle (IMC) > 35 m/kg2, une intervention chirurgicale majeure antérieure du genou sur le genou homolatéral, une infection en cours, un déficit immunologique connu ou une catégorie d'état physique ASA > IV.

Procédure de randomisation et de mise en aveugle La randomisation est effectuée par un employé, non impliqué dans l'étude, qui a préparé des enveloppes scellées non transparentes contenant chacune un bout de papier avec des descriptions indiquant si le patient doit recevoir GA ou NA. La randomisation est informatisée. Le jour de l'étude, une infirmière, également non impliquée dans l'étude, ouvre l'enveloppe appropriée et prépare les procédures en conséquence. À partir du moment où l'anesthésie est administrée, les patients et le personnel du bloc opératoire et de l'unité de réveil sont, pour des raisons évidentes, conscients de la méthode d'anesthésie utilisée. Cependant, une fois que les patients quittent l'unité de récupération, les membres du personnel évaluant l'état de préparation à la maison ne sont pas informés de l'attribution des groupes.

Évaluations Tous les patients sont familiarisés avec une échelle visuelle analogique horizontale (EVA, [100 mm]) utilisée pour l'évaluation de la douleur et des NVPO (0 = aucun symptôme, 100 = pire symptôme possible). Les évaluations de la douleur sont faites en préopératoire, à l'arrivée en unité de soins post-anesthésiques (USA), toutes les deux heures le premier jour, deux fois par jour pendant le reste de l'hospitalisation et lors des visites de suivi 3 et 12 mois après l'intervention. Les taux plasmatiques de troponine T (TNT) sont mesurés trois fois au cours des 24 premières heures postopératoires afin d'évaluer les signes d'événements ischémiques myocardiques. Le Short Portable Mental State Questionnaire (SPMSQ) est utilisé pour évaluer la fonction cognitive en préopératoire, à la sortie et lors des visites de suivi 3 et 12 mois après la chirurgie. Le score global de satisfaction est évalué par une EVA (0 = meilleure satisfaction possible, 100 = moins de satisfaction possible) lors des visites de suivi 3 et 12 mois après la chirurgie.

Anesthésie La prémédication orale, administrée 1 heure avant l'intervention, consiste en midazolam 2,5 mg, paracétamol 2 g, méclozine 10 mg, célécoxib 200 mg et oxycodone 10 mg. Un régime liquidien à faible volume est utilisé avec 1 000 ml de solution de Ringer (Fresenius-Kabi AB, 751 74 Uppsala, Stockholm) et 1 000 ml de glucose à 2,5 % pendant les 24 premières heures.

Dans le groupe NA, un cathéter urétral à demeure est inséré avant la chirurgie. L'anesthésie intrathécale est avec la bupivacaïne 12,5-15,0 mg, morphine 0,2 mg et clonidine 30 µg (volume total (3,2-3,7 mL). Pendant la chirurgie, une perfusion de propofol (0,8-2,5 mg/min) est utilisée pour induire un léger niveau de sédation. En fin d'intervention, un mélange de ropivacaïne 110 mg, d'épinéphrine 0,5 mg et de morphine 10 mg (volume total 21 mL) est injecté dans la zone péri-chirurgicale. Le mélange est injecté à l'aide d'une technique systématique assurant une administration uniforme de l'anesthésique local à tous les tissus incisés, manipulés ou instrumentés au cours de la procédure. Les 7 premiers mL du mélange sont injectés dans la capsule articulaire postérieure et les deux ligaments collatéraux après la réalisation des coupes osseuses. Après l'insertion de la prothèse, 7 ml supplémentaires doivent être injectés le long des bords et dans la capsule et couper le tendon du quadriceps, le ligament infra-patellaire, les restes éventuels du coussinet adipeux, les ligaments croisés et les tissus mous entourant l'articulation. Les 7 derniers ml sont infiltrés dans les tissus sous-cutanés avant la fermeture de la plaie.

Dans le groupe GA, on demande aux patients d'uriner avant le transfert au bloc opératoire. Les patients sont drapés avant l'induction de l'anesthésie. L'induction de l'anesthésie se fait avec du propofol et du rémifentanil, et l'intubation endotrachéale est facilitée par la succinylcholine. Le maintien de l'anesthésie se fait par perfusion contrôlée (algorithme Marsh et Minto) avec du propofol (Braun Medical, Allemagne) et du rémifentanil (GlaxoSmithKline, Grande-Bretagne) visant des concentrations initiales de 5 µg/ml et 5 ng/ml, respectivement. La ventilation est mécanique avec de l'oxygène dans l'air (FIO2 = 0,45) et vise un ETCO2 de 4,5 kPa. Bétaméthasone (Swedish Orphan Biovitrum, Suède) 4 mg i.v. est donné pendant la chirurgie. À la fin de la chirurgie, un mélange de ropivacaïne 250 mg et d'épinéphrine 0,3 mg (100 mL) est injecté dans les tissus de la même manière que décrit ci-dessus. Vingt minutes avant la fin de l'anesthésie et i.v. une dose bolus d'oxycodone de 7,5 à 10 mg est administrée.

Chirurgie Dans le groupe NA, un garrot est appliqué autour de la cuisse avant le début de la chirurgie. Le groupe GA ne reçoit pas de garrot. Les chirurgies sont réalisées par une incision ventrale avec une entrée médiale parapatellaire de l'articulation. La rotule est éversée. Un genou total cimenté à rayon cruciforme (RC) est utilisé (le TriathlonTM Knee System (Stryker, Mahwah, New Jersey, USA)) pour tous les patients. Des instruments de guidage appropriés sont utilisés conformément au manuel de technique chirurgicale fourni avec le système de genou.

PACU Dans la PACU, des doses intermittentes d'oxycodone 2-8 mg i.v. est administré comme médicament de secours. Les patients se plaignant de NVPO reçoivent de l'ondansétron 4 mg i.v.

Dans le groupe GA, des analyses de la vessie sont effectuées toutes les deux heures pendant les 24 premières heures post-opératoires. Si la vessie contient > 400 ml, un cathétérisme intermittent est effectué. La mobilisation est commencée dans les 2 heures suivant l'arrivée à la PACU. Un kinésithérapeute effectue une flexion passive du genou à 90˚ et marche 10 mètres avec le patient au sol.

Dans le groupe NA, la mobilisation ne débute que le lendemain de l'intervention, en raison d'un blocage moteur et sensitif résiduel.

Service Dans le groupe NA, la sonde urétrale à demeure est retirée le lendemain de l'intervention. Les patients sont considérés comme prêts à sortir de l'hôpital lorsqu'ils sont capables de se coucher et de se lever, de s'habiller, de s'asseoir et de se lever d'une chaise, de marcher 50 m avec ou sans aide à la marche, de fléchir le genou à au moins moins 70 º, apte à monter des escaliers sous la supervision d'un physiothérapeute et accepter d'être déchargé. La DS est mesurée de la fin de la chirurgie au moment de la sortie.