たばこを根絶する歯科連合 (DUET)

研究の目的 たばこ使用の治療ガイドラインを実施するためのシステム レベルの戦略は存在しますが、特に歯科医療環境では十分に実践されていません。 研究と実践の間のギャップを埋めることは、定期的な歯科治療でタバコ治療を実施するために必要なシステムの変更に関する限られた研究によって妨げられています. 急成長している普及科学文献から引用して、提案された研究は、次の 3 つのシステム レベルの戦略の累積的な利点を比較します: 1) スタッフのトレーニングと臨床リマインダー、2) プロバイダーのフィードバック、3) 成果報酬型 (金銭的インセンティブ)。 2001 年の医学研究所レポート「Crossing the Quality Chasm」(IOM 2011) および 2008 年の PHS ガイドライン (Fiore 2007、Fiore 2008、IOM 2011) によって広く支持されています。

スタッフのトレーニングと臨床リマインダー システム。 PHS ガイドラインは、医療現場でのたばこ依存症治療の基礎として、スタッフのトレーニング、臨床リマインダー システム、およびその他の実践サポートを強く推奨しています。 観察された制限にもかかわらず (Curry 2008、Grimshaw 2003、Shelley 2010)、スタッフのトレーニング、実践サポート、臨床リマインダー システム、および照会経路は、タバコ依存のスクリーニングと治療のための現在のベスト プラクティス (CBP) を表しています。

パフォーマンス フィードバック (PF)。 一次医療施設で実施された最近の無作為化試験では、たばこ治療のパフォーマンスに関する臨床監査とフィードバックは、禁煙支援と禁煙禁煙ラインへの紹介の 2 倍の増加と関連していました (Bentz 2007、Curry 2008、Wadland 2007)。 臨床監査とフィードバックは、医療現場でのタバコ使用治療ガイドラインへのプロバイダーの遵守を高めることが示されていますが、これらの戦略は歯科診療ではまだ検討されていません (Curry 2000、Curry 2008、Fiore 2007、Fiore 2008、Grimshaw 2006、Solberg 2000)。 .

ペイ・フォー・パフォーマンス (P4P)。 P4P または所定のパフォーマンス目標を達成するための金銭的インセンティブの提供は、ガイドラインの実施とケアの質を改善するための戦略として多くの関心を集めています (Petersen 2006, Sonnad, 1998)。 口腔保健専門家のためのタバコ使用の予防と中止に関する第 2 回ヨーロッパ ワークショップからの最近のコンセンサス レポートは、口腔保健提供者にインセンティブを提供するためにタバコ使用治療の適切な補償の重要性を強調しました (Ramseier 2010)。 いくつかの研究では、P4P と推奨されるタバコ使用治療の順守との間に正の関連性があることが示されています (An 2008、Coleman、2010、Roski、2003)。 たとえば、An らは、P4P プログラムが州全体のたばこ禁煙サービスへの紹介を増加させたことを発見しました (An 2008)。 電子歯科記録と自動請求システム (ほとんどの参加歯科医院で使用されている Dentrix システムなど) は、ニコチン依存症の診断および治療手順コードを追加しています。 この健康情報学の傾向は、パフォーマンス フィードバックと P4P 実装戦略の持続可能性にとって良い前兆です。

背景 過去 30 年間に発表された 8,000 件を超える禁煙研究のメタ分析に基づいて、2008 年の公衆衛生サービス (PHS) ガイドライン、タバコの使用と依存の治療は、禁煙薬物療法と簡単な説明を含むタバコ依存治療のプロバイダーの提供に関する強力な証拠を提供します。カウンセリングは、たばこの使用を大幅かつ持続的に減らすことができ、定期的な健康管理を求めているすべての喫煙者に提供されるべきです (Fiore 2008)。 プロバイダーが PHS ガイドラインの推奨事項を順守するには、すべての患者にタバコの使用について質問する、喫煙者に禁煙するようアドバイスする、禁煙する準備ができているかどうかを評価する、禁煙支援を提供する、フォローアップを手配する (5As) (Fiore 2008) ことが必要です。 PHS ガイドラインが適切に実施されれば、年間 160 万人の禁煙者が増え、約 330 万年の生活の質が向上します (USDHHS 2000)。

効果的なたばこ依存症の治療法が存在するにもかかわらず、特に低所得者や民族的/人種的少数派の喫煙者の間での不十分な採用は、喫煙率とたばこ関連疾患の格差の拡大に貢献しています (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006)。 たとえば、ヒスパニック系は 57% であり、アフリカ系アメリカ人は非ヒスパニック系の白人よりも医師から禁煙のアドバイスを受ける可能性が 13% 低い (Lopez-Quintero 2006)。 医学研究所 (IOM) のレポート「Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation」は、たばこの禁煙を推進する機会が絶えず失われていることを引き合いに出し、医療現場で効果的なたばこの禁煙介入を実施するためのより大きな努力を呼びかけています。 たばこ規制に関する USDHHS タスク フォースは最近、医療提供者のインセンティブやその他のシステム レベルの戦略をよりよく理解して、医療提供者が PHS ガイドラインを遵守するように動機付け、2010 年医療費負担適正化法によって提示された予防サービスの償還の新たな機会を活用する必要性を強調しました。 これらの最近の健康政策レポートは、低所得者やその他の高リスク喫煙者にサービスを提供する医療提供システムへのエビデンスに基づく介入の普及を通じて、たばこ関連の格差を縮小する必要性と潜在的な公衆衛生上の価値を強調しています (Medicine. lo 2007、Services 米国保健福祉省 2010)。

デンタルケア環境には、禁煙治療を提供するためのいくつかの有利な特徴があります。1) 18 ～ 64 歳の 62.8% が少なくとも年に 1 回の歯科受診を報告しているという幅広いリーチ (Manski 2007)、2) 他の治療を受けていない患者へのアクセス。医療サービス (歯科患者の 10% は定期的に医師の診察を受けていません) (Strauss 2006)、3) 歯科チームは定期的に予防サービスを提供します。 4) 対照試験では、歯科医院ベースの禁煙介入の有効性が実証されています (Gordon 2006)。 さらに、歯科専門家は、たばこの使用による口腔への危険性を考慮して、たばこの中止治療を提供する上で信頼できる役割を担っています。 最近の全国調査によると、歯科医の 88.7% と歯科衛生士の 96% が、タバコの使用を治療することは重要な職業上の責任であると報告しています (Tong 2010)。 ほとんどの歯科医は依然として個人開業の環境で働いていますが、連邦政府が資金を提供している約 475 の地域または近隣の保健センターに歯科医院があり、さらに 250 の地域の歯科医院が米国中にあります (Gordon 2005)。 これらの地域の歯科医療センターは、喫煙率が高いことが知られている低所得層を主な対象としている (Gordon 2010)。 したがって、これらの公衆衛生歯科医院でタバコガイドラインを実施することの潜在的な影響はかなりのものです (Gordon 2006)。 残念ながら、日常の歯科治療におけるタバコ使用治療の提供は依然として限られています (Albert 2002、Albert 2005、Tong 2010)。

全国的な調査によると、歯科医療従事者はますますタバコの使用をスクリーニングし、簡単なアドバイスを提供していますが、PHS ガイドラインの順守は、歯科医療専門家が定期的に禁煙支援を提供している 10 ～ 25% にすぎません (例: 禁煙薬物療法の処方および/または禁煙カウンセリングの紹介) (Albert 2002, Tong 2010)。 歯科医は、ほとんどの場合、トレーニングの欠如と、禁煙介入を提供する際のパフォーマンスが標準以下であることを説明する適切な払い戻しを引き合いに出します (Albert 2005)。 たばこ依存症の治療を大規模に実施する上での課題には、紹介リソースの不足とオフィスベースのシステムの不足も含まれます (Gordon 2006, Albert 2005)。 PHS ガイドラインの実装は、プロバイダーの態度と、プロバイダーの行動に影響を与える組織の優先事項の両方の影響を受ける可能性があります (Albert 2002、Curry 2000、Fiore 2008)。

研究デザイン 実施プロセスを分析し、3 つの実施戦略の費用と有効性を比較する 3 アーム クラスター無作為化比較試験を提案します。 2) CBP + 提供者のパフォーマンス フィードバック (PF) および 3) CBP + PF + ペイ フォー パフォーマンス (禁煙治療提供に対する提供者の払い戻し)。 組織変更理論と計画行動理論 (Ajzen 1991、Damschroder 2009、Greenhalgh 2004、Solberg 2007) に導かれて、歯科医院での実施プロセスを促進または阻害する複数レベルの要因を特定します。 私たちの主な結果は、広範なメタ分析 (Fiore 2008) を通じて、患者の禁煙結果の重要な決定要因であることが判明した禁煙治療の提供者の提供の改善です。 私たちの二次的な結果は、介入後の患者が報告した禁煙率です。 3 つの実施戦略の比較有効性を調べることに加えて、混合手法アプローチを使用して実施プロセスを調査し (目的 2)、介入が意図したとおりに実践に統合されている程度を評価し、そのメカニズムを明らかにします。介入はプロバイダーの行動に影響を与えます。

パフォーマンスサイトのクリニックレベルの選択は、私たちの調査結果が、多様な喫煙者集団にサービスを提供する現実世界の歯科医療環境に一般化できるようにしたいという私たちの願望によって導かれています. 参加の意思を表明した18の公衆衛生歯科医院と提携します。 実用的な理由 (コストと人員配置) から、1 ウェーブあたり 3 つのサイトが登録された 6 つの連続するウェーブでクリニックを募集します (タイムラインを参照)。 クリニックの無作為化は、ランダム置換ブロック法を使用して、生物統計サービス内のメモリアル スローン ケタリングがんセンター臨床研究データベース プログラム (CRDB) によって実施されます。