Odontoiatria unita per estinguere il tabacco (DUET)

Scopo del sistema di studio Esistono strategie a livello di sistema per l'implementazione delle linee guida per il trattamento dell'uso del tabacco, ma non sono sufficientemente messe in pratica, in particolare negli ambienti di cura dentale. Colmare il divario tra ricerca e pratica è ostacolato dalla ricerca limitata sui cambiamenti dei sistemi necessari per implementare il trattamento del tabacco nelle cure dentistiche di routine. Attingendo a una fiorente letteratura scientifica di divulgazione, lo studio proposto confronta il vantaggio cumulativo delle seguenti tre strategie a livello di sistema: 1) formazione del personale e promemoria clinici, 2) feedback del fornitore e 3) pagamento in base alle prestazioni (incentivi finanziari), che sono stati ampiamente approvati da un rapporto dell'Istituto di medicina del 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) e dalle linee guida PHS del 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Sistemi di formazione del personale e promemoria clinico. Le linee guida PHS raccomandano fortemente la formazione del personale, i sistemi di promemoria clinico e altri supporti pratici come base per il trattamento della dipendenza da tabacco nelle strutture sanitarie. Nonostante i limiti osservati (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), la formazione del personale, il supporto alla pratica, i sistemi di promemoria clinico e i percorsi di riferimento rappresentano le attuali migliori pratiche (CBP) per lo screening e il trattamento della dipendenza dal tabacco.

Feedback sulle prestazioni (PF). In recenti studi randomizzati condotti in contesti di assistenza medica primaria, l'audit clinico e il feedback in merito alle prestazioni del trattamento del tabacco sono stati associati a un duplice aumento dell'assistenza alla cessazione e al rinvio alle quitline per la cessazione (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Mentre l'audit clinico e il feedback hanno dimostrato di aumentare l'aderenza del fornitore alle linee guida per il trattamento dell'uso del tabacco in ambito medico, queste strategie non sono state ancora esaminate nella pratica odontoiatrica (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Paga per le prestazioni (P4P). P4P o fornire incentivi finanziari per il raggiungimento di obiettivi prestazionali predeterminati ha attirato molto interesse come strategia per migliorare l'implementazione delle linee guida e la qualità dell'assistenza (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Il recente rapporto di consenso del 2° workshop europeo sulla prevenzione e la cessazione dell'uso del tabacco per i professionisti della salute orale ha sottolineato l'importanza di un'adeguata compensazione del trattamento dell'uso del tabacco per fornire incentivi ai fornitori di salute orale (Ramseier 2010). Diversi studi hanno dimostrato un'associazione positiva tra P4P e aderenza al trattamento raccomandato per l'uso del tabacco (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Ad esempio, An et al, hanno scoperto che un programma P4P ha aumentato i rinvii ai servizi di quitline del tabacco in tutto lo stato (An 2008). Le cartelle cliniche elettroniche e i sistemi di fatturazione automatizzati (come il sistema Dentrix utilizzato dalla maggior parte delle nostre cliniche dentali partecipanti) stanno aggiungendo codici di procedura diagnostica e terapeutica per la dipendenza da nicotina. Questa tendenza dell'informatica sanitaria è di buon auspicio per la sostenibilità del feedback sulle prestazioni e delle strategie di implementazione P4P.

Contesto Sulla base di meta-analisi di oltre 8000 studi sulla cessazione del tabacco pubblicati negli ultimi tre decenni, la linea guida del servizio sanitario pubblico (PHS) del 2008, Trattamento dell'uso e della dipendenza dal tabacco, fornisce una forte evidenza che la fornitura da parte del fornitore del trattamento della dipendenza dal tabacco, compresa la farmacoterapia per la cessazione e breve consulenza, può produrre riduzioni significative e durature del consumo di tabacco e dovrebbe essere fornito a tutti i fumatori che richiedono assistenza sanitaria di routine (Fiore 2008). L'adesione del fornitore alle raccomandazioni delle linee guida PHS richiede di chiedere a tutti i pazienti informazioni sull'uso del tabacco, consigliare ai fumatori di smettere, valutare la prontezza a smettere, fornire assistenza alla cessazione e organizzare il follow-up (5A) (Fiore 2008). Un'adeguata attuazione delle linee guida PHS genererebbe 1,6 milioni di rinunciatari in più all'anno e quasi 3,3 milioni di anni di qualità risparmiati (USDHHS 2000).

Nonostante l'esistenza di trattamenti efficaci per la dipendenza dal tabacco, l'adozione inadeguata, in particolare tra i fumatori a basso reddito e appartenenti a minoranze etniche/razziali, ha contribuito a crescere le disparità nella prevalenza del fumo e nelle malattie correlate al tabacco (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Ad esempio, gli ispanici hanno il 57% di probabilità in meno e gli afroamericani il 13% di ricevere consigli medici per smettere rispetto ai bianchi non ispanici (Lopez-Quintero 2006). Citando le persistenti opportunità mancate per promuovere la cessazione del tabacco, il rapporto dell'Istituto di Medicina (IOM), "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", chiede maggiori sforzi per attuare interventi efficaci per la cessazione del tabacco nelle strutture sanitarie. La task force USDHHS sul controllo del tabacco ha recentemente evidenziato la necessità di comprendere meglio gli incentivi dei fornitori e altre strategie a livello di sistema per motivare l'adesione dei fornitori alle linee guida PHS e sfruttare le opportunità emergenti per il rimborso dei servizi preventivi come presentato dall'Affordable Care Act del 2010. Questi recenti rapporti sulla politica sanitaria evidenziano la necessità e il potenziale valore per la salute pubblica di ridurre le disparità legate al tabacco attraverso la diffusione di interventi basati sull'evidenza nei sistemi di erogazione dell'assistenza sanitaria al servizio dei fumatori a basso reddito e ad altri fumatori ad alto rischio (Medicina. lo 2007, Servizi US Department of Health and Human Services 2010).

Le strutture per le cure odontoiatriche hanno diverse caratteristiche vantaggiose per l'erogazione del trattamento per la cessazione del tabacco, tra cui: 1) ampia portata con il 62,8% dei 18-64enni che riferisce almeno una visita odontoiatrica annuale (Manski 2007), 2) accesso a pazienti che non ricevono altri servizi sanitari (il 10% dei pazienti odontoiatrici non vede regolarmente un medico) (Strauss 2006), 3) il team odontoiatrico fornisce regolarmente servizi preventivi; e 4) studi controllati hanno dimostrato l'efficacia degli interventi di cessazione basati sullo studio dentistico (Gordon 2006). Inoltre, i professionisti del settore dentale hanno un ruolo credibile nel fornire un trattamento per smettere di fumare in considerazione dei rischi orali del consumo di tabacco. Una recente indagine nazionale ha rilevato che l'88,7% dei dentisti e il 96% degli igienisti dentali hanno riferito che trattare il consumo di tabacco era un'importante responsabilità professionale (Tong 2010). Sebbene la maggior parte dei dentisti lavori ancora in studi privati, ci sono circa 475 centri sanitari comunitari o di quartiere finanziati a livello federale con cliniche dentistiche e altre 250 cliniche dentistiche comunitarie negli Stati Uniti (Gordon 2005). Questi centri di salute dentale della comunità servono prevalentemente popolazioni a basso reddito note per avere un'alta prevalenza di fumatori (Gordon 2010). Pertanto, l'impatto potenziale dell'implementazione delle linee guida sul tabacco in queste cliniche odontoiatriche di sanità pubblica è sostanziale (Gordon 2006). Sfortunatamente, l'erogazione del trattamento per l'uso del tabacco nelle cure odontoiatriche di routine rimane limitata (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Sebbene i sondaggi nazionali indichino che i fornitori di servizi odontoiatrici effettuano sempre più screening per il consumo di tabacco e offrono brevi consigli, l'adesione alle linee guida PHS non è coerente con solo il 10-25% dei professionisti della salute dentale che forniscono regolarmente assistenza per la cessazione (ad es. prescrizioni farmacoterapiche per la cessazione e/o invio per consulenza sulla cessazione) (Albert 2002, Tong 2010). I dentisti molto spesso citano la mancanza di formazione e un adeguato rimborso per spiegare le loro prestazioni scadenti nel fornire interventi per smettere di fumare (Albert 2005). Le sfide per l'implementazione su larga scala del trattamento della dipendenza dal tabacco includono anche la mancanza di risorse di riferimento e la mancanza di sistemi basati su uffici (Gordon 2006, Albert 2005). L'implementazione delle linee guida PHS è probabilmente influenzata sia dagli atteggiamenti del fornitore che dalle priorità organizzative che incidono sul comportamento del fornitore (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Disegno dello studio Proponiamo uno studio controllato randomizzato a 3 bracci che analizzerà il processo di implementazione e confronterà il costo e l'efficacia di tre strategie di implementazione: 1) Formazione del personale e CBP nell'implementazione delle linee guida PHS; 2) CBP + feedback sulle prestazioni del fornitore (PF) e 3) CBP + PF + Pay-for-performance (rimborso del fornitore per la consegna del trattamento per la cessazione del tabacco). Guidati dalla teoria del cambiamento organizzativo e dalla teoria del comportamento pianificato (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) identificheremo i fattori multilivello che facilitano o ostacolano il processo di implementazione nelle cliniche odontoiatriche. Il nostro risultato primario è il miglioramento nella fornitura da parte del fornitore del trattamento per la cessazione del tabacco trovato attraverso un'ampia meta-analisi (Fiore 2008) come un determinante essenziale degli esiti della cessazione del paziente. Il nostro risultato secondario saranno i tassi di cessazione riportati dai pazienti dopo l'intervento. Oltre a esaminare l'efficacia comparativa delle tre strategie di implementazione, utilizzeremo un approccio basato su metodi misti per esaminare i processi di implementazione (Obiettivo 2) per valutare il grado in cui gli interventi sono integrati nella pratica come previsto e per chiarire i meccanismi attraverso i quali il l'intervento influenza il comportamento del fornitore.

La selezione a livello di clinica dei siti di esecuzione è guidata dal nostro desiderio di garantire che i nostri risultati siano generalizzabili a contesti di assistenza sanitaria dentale del mondo reale che servono una popolazione diversificata di fumatori. Collaboreremo con 18 cliniche odontoiatriche di sanità pubblica che hanno espresso la volontà di partecipare. Per motivi pratici (costi e personale), recluteremo le cliniche in sei ondate successive con tre siti iscritti per ondata (vedi Cronologia). La randomizzazione clinica sarà condotta dal Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Research Database Program (CRDB) all'interno del servizio di biostatistica utilizzando il metodo del blocco permutato casuale.