Odontologia unida para extinguir o tabaco (DUET)

Objetivo do Sistema de Estudo As estratégias para implementar as diretrizes de tratamento do tabagismo existem, mas são insuficientemente colocadas em prática, principalmente em ambientes de atendimento odontológico. Fechar a lacuna entre a pesquisa e a prática é frustrado pela pesquisa limitada sobre as mudanças de sistemas necessárias para implementar o tratamento do tabaco na rotina de atendimento odontológico. Com base em uma crescente literatura científica de disseminação, o estudo proposto compara o benefício cumulativo das três estratégias de nível de sistema a seguir: 1) treinamento de equipe e lembretes clínicos, 2) feedback do provedor e 3) pagamento por desempenho (incentivos financeiros), que foram amplamente endossados ​​por um Relatório do Institute of Medicine de 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) e pelas Diretrizes PHS de 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Treinamento de pessoal e sistemas de lembretes clínicos. A Diretriz PHS recomenda fortemente o treinamento da equipe, sistemas de lembretes clínicos e outros suportes práticos como base para o tratamento da dependência do tabaco em ambientes de assistência à saúde. Apesar das limitações observadas (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), o treinamento de pessoal, apoios práticos, sistemas de lembretes clínicos e caminhos de encaminhamento representam as melhores práticas atuais (CBP) para triagem e tratamento da dependência do tabaco.

Feedback de desempenho (PF). Em estudos randomizados recentes conduzidos em ambientes de cuidados médicos primários, a auditoria clínica e o feedback em relação ao desempenho do tratamento do tabaco foram associados a um aumento de duas vezes na assistência para cessação e encaminhamento para linhas diretas de cessação (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Embora a auditoria clínica e o feedback tenham demonstrado aumentar a adesão do provedor às diretrizes de tratamento do uso de tabaco em ambientes médicos, essas estratégias ainda não foram examinadas na prática odontológica (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Pagamento por desempenho (P4P). O P4P ou o fornecimento de incentivos financeiros para atingir metas de desempenho predeterminadas tem atraído muito interesse como uma estratégia para melhorar a implementação das diretrizes e a qualidade do atendimento (Petersen 2006, Sonnad, 1998). O recente relatório de consenso do 2º Workshop Europeu sobre Prevenção e Cessação do Tabagismo para Profissionais de Saúde Oral enfatizou a importância da compensação adequada do tratamento do tabagismo para fornecer incentivo aos profissionais de saúde bucal (Ramseier 2010). Vários estudos demonstraram uma associação positiva entre P4P e adesão ao tratamento recomendado para o tabagismo (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Por exemplo, An et al descobriram que um programa P4P aumentou os encaminhamentos para serviços de linha direta de tabaco em todo o estado (An 2008). Registros odontológicos eletrônicos e sistemas de cobrança automatizados (como o sistema Dentrix usado pela maioria dos sites de clínicas odontológicas participantes) estão adicionando códigos de procedimento de tratamento e diagnóstico de dependência de nicotina. Essa tendência de informática em saúde é um bom presságio para a sustentabilidade do feedback de desempenho e estratégias de implementação P4P.

Antecedentes Com base em meta-análises de mais de 8.000 estudos sobre cessação do tabagismo publicados nas últimas três décadas, a Diretriz do Serviço de Saúde Pública (PHS) de 2008, Tratando o Uso e a Dependência do Tabaco, fornece fortes evidências de que a administração do tratamento da dependência do tabaco, incluindo farmacoterapia para cessação e breve aconselhamento, pode produzir reduções significativas e sustentadas no uso do tabaco e deve ser oferecido a todos os fumantes que procuram cuidados de saúde de rotina (Fiore 2008). A adesão do provedor às recomendações da Diretriz PHS requer Perguntar a todos os pacientes sobre o uso de tabaco, Aconselhar os fumantes a parar, Avaliar a prontidão para parar, fornecer assistência para parar e Organizar acompanhamento (5As) (Fiore 2008). A implementação adequada das Diretrizes PHS geraria 1,6 milhão de desistentes adicionais por ano e quase 3,3 milhões de anos de vida com qualidade salvos (USDHHS 2000).

Apesar da existência de tratamentos eficazes para a dependência do tabaco, a adoção inadequada, principalmente entre fumantes de baixa renda e minorias étnicas/raciais, contribuiu para disparidades crescentes na prevalência do tabagismo e doenças relacionadas ao tabaco (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Por exemplo, os hispânicos são 57% e os afro-americanos 13% menos propensos a receber aconselhamento médico para parar de fumar do que os brancos não hispânicos (Lopez-Quintero 2006). Citando oportunidades persistentemente perdidas para promover a cessação do tabagismo, o relatório do Institute of Medicine (IOM), "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", pede maiores esforços para implementar intervenções eficazes de cessação do tabagismo em ambientes de assistência à saúde. A Força-Tarefa de Controle do Tabaco do USDHHS destacou recentemente a necessidade de entender melhor os incentivos do provedor e outras estratégias em nível de sistema para motivar a adesão do provedor às diretrizes do PHS e alavancar oportunidades emergentes para reembolso de serviços preventivos, conforme apresentado pelo Affordable Care Act de 2010. Esses relatórios recentes de políticas de saúde destacam a necessidade e o valor potencial para a saúde pública de reduzir as disparidades relacionadas ao tabaco por meio da disseminação de intervenções baseadas em evidências em sistemas de prestação de cuidados de saúde que atendem fumantes de baixa renda e outros fumantes de alto risco (Medicina. lo 2007, Serviços Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA 2010).

Os estabelecimentos de cuidados dentários têm várias características vantajosas para a prestação de tratamento de cessação do tabagismo, incluindo: 1) amplo alcance com 62,8% dos 18-64 anos de idade relatando pelo menos uma visita anual ao dentista (Manski 2007), 2) acesso a pacientes que não recebem outros serviços de saúde (10% dos pacientes odontológicos não consultam regularmente um médico) (Strauss 2006), 3) a equipe odontológica fornece serviços preventivos rotineiramente; e 4) estudos controlados demonstraram a eficácia das intervenções de cessação em consultórios odontológicos (Gordon 2006). Além disso, os profissionais de medicina dentária têm um papel credível na prestação de tratamento para a cessação do tabagismo, tendo em conta os perigos orais do consumo de tabaco. Uma pesquisa nacional recente constatou que 88,7% dos dentistas e 96% dos higienistas dentais relataram que o tratamento do tabagismo era uma importante responsabilidade profissional (Tong 2010). Embora a maioria dos dentistas ainda trabalhe em consultórios particulares, existem cerca de 475 centros de saúde comunitários ou comunitários financiados pelo governo com clínicas odontológicas e outras 250 clínicas odontológicas comunitárias nos Estados Unidos (Gordon 2005). Esses centros comunitários de saúde bucal atendem predominantemente populações de baixa renda conhecidas por terem uma alta prevalência de tabagismo (Gordon 2010). Portanto, o impacto potencial da implementação das Diretrizes de Tabaco nessas clínicas odontológicas de saúde pública é substancial (Gordon 2006). Infelizmente, o fornecimento de tratamento para tabagismo em atendimento odontológico de rotina permanece limitado (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Embora as pesquisas nacionais indiquem que os provedores de serviços odontológicos estão cada vez mais rastreando o uso de tabaco e oferecendo breves conselhos, a adesão às diretrizes do PHS é inconsistente com apenas 10-25% dos profissionais de saúde odontológica prestando assistência rotineira para cessação (por exemplo, prescrições de farmacoterapia para cessação e/ou encaminhamento para aconselhamento sobre cessação) (Albert 2002, Tong 2010). Os dentistas frequentemente citam a falta de treinamento e reembolso adequado para explicar seu desempenho abaixo da média na prestação de intervenções para cessação do tabagismo (Albert 2005). Os desafios para a implementação em larga escala do tratamento da dependência do tabaco também incluem a falta de recursos de encaminhamento e a falta de sistemas baseados em consultórios (Gordon 2006, Albert 2005). A implementação das diretrizes do PHS provavelmente é afetada pelas atitudes do provedor e pelas prioridades organizacionais que afetam o comportamento do provedor (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Desenho do estudo Propomos um estudo randomizado controlado de 3 grupos que analisará o processo de implementação e comparará o custo e a eficácia de três estratégias de implementação: 1) Treinamento de pessoal e CBP na implementação das Diretrizes PHS; 2) CBP + feedback de desempenho do provedor (PF) e 3) CBP + PF + Pagamento por desempenho (reembolso do provedor pela entrega do tratamento para cessação do tabagismo). Guiados pela Teoria da Mudança Organizacional e pela Teoria do Comportamento Planejado (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) identificaremos fatores multiníveis que facilitam ou impedem o processo de implementação em clínicas odontológicas. Nosso resultado primário é a melhora na prestação de tratamento para cessação do tabagismo por parte dos provedores, constatada por meio de extensa meta-análise (Fiore 2008) como um determinante essencial dos resultados de cessação do paciente. Nosso desfecho secundário serão as taxas de abandono relatadas pelos pacientes após a intervenção. Além de examinar a eficácia comparativa das três estratégias de implementação, usaremos uma abordagem de métodos mistos para examinar os processos de implementação (objetivo 2) para avaliar o grau em que as intervenções são integradas na prática conforme pretendido e para esclarecer os mecanismos pelos quais o intervenção influencia o comportamento do provedor.

A seleção de locais de atuação em nível clínico é guiada pelo nosso desejo de garantir que nossas descobertas sejam generalizáveis ​​para ambientes de saúde bucal do mundo real que atendem a uma população diversa de fumantes. Faremos parceria com 18 clínicas odontológicas de saúde pública que manifestaram vontade de participar. Por motivos práticos (custo e pessoal), recrutaremos clínicas em seis vagas sucessivas com três locais inscritos por vaga (consulte a Linha do tempo). A randomização clínica será conduzida pelo Programa de Banco de Dados de Pesquisa Clínica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (CRDB) dentro do Serviço de Bioestatística usando o método de blocos permutados aleatórios.