A fogászat egyesült a dohány kioltására (DUET)

A Tanulmányi Rendszer célja A dohányzás kezelési irányelveinek végrehajtására vonatkozó szintű stratégiák léteznek, de nem alkalmazzák őket kellőképpen a gyakorlatban, különösen a fogorvosi ellátásban. A kutatás és a gyakorlat közötti szakadék megszüntetését gátolja a dohányzás rutin fogászati ​​ellátásban való alkalmazásához szükséges rendszermódosításokkal kapcsolatos korlátozott kutatás. A növekvő terjesztésű tudományos irodalomból merítve a javasolt tanulmány összehasonlítja a következő három rendszerszintű stratégia kumulatív előnyeit: 1) a személyzet képzése és klinikai emlékeztetők, 2) a szolgáltatók visszajelzései és 3) a teljesítményért fizetett fizetés (pénzügyi ösztönzők), széles körben támogatta az Institute of Medicine 2001-es jelentése, a „Crossing the Quality Chasm” (IOM 2011) és a 2008-as PHS-irányelvek (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Személyzeti képzési és klinikai emlékeztető rendszerek. A PHS-irányelv határozottan ajánlja a személyzet képzését, a klinikai emlékeztető rendszereket és más gyakorlati támogatásokat, amelyek a dohányfüggőség kezelésének alapját képezik az egészségügyi ellátásban. A megfigyelt korlátok ellenére (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), a személyzet képzése, a gyakorlati támogatások, a klinikai emlékeztető rendszerek és a beutalási útvonalak a jelenlegi legjobb gyakorlatokat (CBP) képviselik a dohányfüggőség szűrésére és kezelésére.

Performance Feedback (PF). A közelmúltban, az alaporvosi ellátásban végzett randomizált vizsgálatokban a klinikai audit és a dohányzási kezelés teljesítményével kapcsolatos visszajelzések a leszokásban való segítségnyújtás és a leszokásról való leszokási vonalakra való utalás kétszeres növekedésével jártak (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Míg a klinikai audit és a visszajelzések kimutatták, hogy a szolgáltatók betartják a dohányzás kezelési irányelveit az orvosi környezetben, ezeket a stratégiákat a fogorvosi gyakorlatban még nem vizsgálták (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

Fizessen a teljesítményért (P4P). A P4P vagy az előre meghatározott teljesítménycélok eléréséhez nyújtott pénzügyi ösztönzők nagy érdeklődést váltottak ki az irányelvek végrehajtásának és az ellátás minőségének javítására irányuló stratégiaként (Petersen 2006, Sonnad, 1998). A 2., a dohányzás megelőzéséről és leszokásáról szóló európai műhelymunka a száj-egészségügyi szakemberek számára nemrégiben készült konszenzusos jelentése hangsúlyozta a dohányzás kezelésének megfelelő kompenzációjának fontosságát a szájhigiénés szolgáltatók ösztönzése érdekében (Ramseier 2010). Számos tanulmány kimutatta a pozitív összefüggést a P4P és az ajánlott dohányzási kezelés betartása között (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Például An és munkatársai azt találták, hogy egy P4P-program megnövelte a dohányzásról való leszokási szolgáltatásokra való hivatkozások számát az egész államban (An 2008). Az elektronikus fogászati ​​nyilvántartások és az automatizált számlázási rendszerek (például a legtöbb részt vevő fogászati ​​klinikánk által használt Dentrix rendszer) nikotinfüggőség diagnosztikai és kezelési eljárási kódokat adnak hozzá. Ez az egészségügyi informatikai irányzat jót tesz a teljesítmény-visszacsatolás és a P4P megvalósítási stratégiák fenntarthatóságának.

Háttér Az elmúlt három évtizedben közzétett több mint 8000 dohányzásról való leszokásról szóló tanulmány metaanalízise alapján a Közegészségügyi Szolgálat (PHS) 2008-as iránymutatása, a dohányzás és a függőség kezelése erős bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a szolgáltatók biztosítják a dohányzás-függőség kezelését, beleértve a leszokás gyógyszeres kezelését és a rövid ideig tartó kezelést. A tanácsadás jelentős és tartósan csökkentheti a dohányzást, és minden olyan dohányosnak el kell juttatnia, aki rutinszerű egészségügyi ellátást keres (Fiore 2008). A szolgáltatónak a PHS-irányelv ajánlásainak betartásához minden pácienst meg kell kérdeznie a dohányzásról, tanácsot kell adnia a dohányzóknak a leszokásra, fel kell mérnie a leszokásra való készséget, biztosítania kell a leszokáshoz szükséges segítséget és meg kell szerveznie a nyomon követést (5A) (Fiore 2008). A PHS-irányelvek megfelelő végrehajtása évente 1,6 millió további leszokást eredményezne, és közel 3,3 millió minőségi életévet takarítana meg (USDHHS 2000).

Annak ellenére, hogy léteznek hatékony dohányfüggőségi kezelések, a nem megfelelő elfogadás, különösen az alacsony jövedelmű és etnikai/faji kisebbséghez tartozó dohányosok körében, hozzájárult a dohányzás prevalenciájának és a dohányzással összefüggő betegségeknek a növekvő egyenlőtlenségéhez (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Például a spanyolajkúak 57%-kal, az afro-amerikaiak pedig 13%-kal kisebb valószínűséggel kapnak orvosi tanácsot a leszokáshoz, mint a nem spanyol ajkú fehérek (Lopez-Quintero 2006). Az Orvostudományi Intézet (IOM) „A dohányzási probléma megszüntetése: a nemzet tervrajza” című jelentése, a tartósan elszalasztott lehetőségekre hivatkozva a dohányzás abbahagyásának elősegítésére, nagyobb erőfeszítésekre szólít fel a hatékony dohányzás abbahagyását célzó beavatkozások végrehajtására az egészségügyi intézményekben. Az USDHHS Dohányzás-ellenőrzéssel foglalkozó munkacsoportja nemrégiben kiemelte, hogy jobban meg kell érteni a szolgáltatói ösztönzőket és más rendszerszintű stratégiákat, amelyek motiválják a szolgáltatókat a PHS-irányelvek betartására, valamint a 2010-es megfizethető ellátásról szóló törvény által bemutatott, a megelőző szolgáltatások költségtérítésének lehetőségeinek kihasználására. Ezek a közelmúltbeli egészségpolitikai jelentések rávilágítanak a dohányzással kapcsolatos egyenlőtlenségek csökkentésének szükségességére és potenciális közegészségügyi értékére az alacsony jövedelmű és más magas kockázatú dohányosokat szolgáló egészségügyi ellátási rendszerekbe való bizonyítékokon alapuló beavatkozások terjesztése révén (Medicine. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

A fogászati ​​ellátási létesítmények számos előnyös tulajdonsággal rendelkeznek a dohányzásról való leszokás kezelésében, többek között: 1) széles körű elérhetőség: a 18-64 évesek 62,8%-a évente legalább egy fogorvosi látogatásról számol be (Manski 2007), 2) hozzáférés azokhoz a betegekhez, akik nem részesülnek más kezelésben. egészségügyi szolgáltatások (a fogászati ​​betegek 10%-a nem jár rendszeresen orvoshoz) (Strauss 2006), 3) a fogorvosi csapat rutinszerűen nyújt megelőző szolgáltatásokat; és 4) kontrollált kísérletek igazolták a fogorvosi rendelőben végzett leszokási beavatkozások hatékonyságát (Gordon 2006). Ezen túlmenően a fogászati ​​szakembereknek hiteles szerepük van a dohányzásról való leszokásban, tekintettel a dohányzás orális veszélyeire. Egy közelmúltbeli országos felmérés szerint a fogorvosok 88,7%-a és a foghigiénikusok 96%-a számolt be arról, hogy a dohányzás kezelése fontos szakmai felelősség (Tong 2010). Bár a legtöbb fogorvos még mindig magánpraxisban dolgozik, körülbelül 475 szövetségi finanszírozású, közösségi vagy környékbeli egészségügyi központ működik fogászati ​​klinikákkal és további 250 közösségi fogászati ​​klinikával az Egyesült Államokban (Gordon 2005). Ezek a közösségi fogászati ​​egészségügyi központok túlnyomórészt alacsony jövedelmű lakosságot szolgálnak ki, akikről ismert, hogy magas a dohányzás prevalenciája (Gordon 2010). Ezért a Dohányzási Irányelvek végrehajtásának potenciális hatása ezeken a közegészségügyi fogászati ​​klinikákon jelentős (Gordon 2006). Sajnálatos módon a rutin fogászati ​​ellátásban a dohányzás kezelésének biztosítása továbbra is korlátozott (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Bár az országos felmérések azt mutatják, hogy a fogorvosi szolgáltatók egyre gyakrabban szűrik a dohányzást, és rövid tanácsokat adnak, a PHS irányelveinek betartása nincs összhangban azzal, hogy a fogorvosok csak 10-25%-a nyújt rutinszerűen leszokási segítséget (pl. leszokási gyógyszeres terápia receptjei és/vagy leszokási tanácsadásra szóló beutaló) (Albert 2002, Tong 2010). A fogorvosok leggyakrabban a képzettség hiányára és a megfelelő költségtérítésre hivatkoznak, hogy megmagyarázzák a dohányzásról való leszokásban nyújtott rossz teljesítményüket (Albert 2005). A dohányfüggőség kezelésének széles körű megvalósítása előtt álló kihívások közé tartozik a beutalók hiánya és az irodai rendszerek hiánya is (Gordon 2006, Albert 2005). A PHS irányelvek megvalósítását valószínűleg mind a szolgáltatói attitűdök, mind a szolgáltatói magatartást befolyásoló szervezeti prioritások befolyásolják (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

A tanulmány felépítése Javasolunk egy 3 karból álló klaszteres, randomizált, kontrollált vizsgálatot, amely elemzi a megvalósítási folyamatot, és összehasonlítja három megvalósítási stratégia költségét és hatékonyságát: 1) A személyzet képzése és a CBP a PHS irányelvek végrehajtásában; 2) CBP + szolgáltatói teljesítmény-visszajelzés (PF) és 3) CBP + PF + Pay-for-performance (szolgáltatói költségtérítés a dohányzásról való leszokás kezeléséért). A szervezeti változás elmélete és a tervezett viselkedés elmélete (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) által vezérelve olyan többszintű tényezőket fogunk azonosítani, amelyek megkönnyítik vagy akadályozzák a fogászati ​​​​klinikák megvalósítási folyamatát. Elsődleges eredményünk a dohányzásról való leszokási kezelés szolgáltatói ellátásának javulása, amelyről kiterjedt metaanalízis (Fiore 2008) megállapította, hogy a betegek leszokási kimenetelének alapvető meghatározója. Másodlagos eredményünk a beavatkozás utáni betegek által bejelentett leszokási arány lesz. A három megvalósítási stratégia összehasonlító hatékonyságának vizsgálata mellett a végrehajtási folyamatok (2. cél) vizsgálatára vegyes módszereket alkalmazunk annak felmérésére, hogy a beavatkozások milyen mértékben épülnek be a gyakorlatba a szándéknak megfelelően, és tisztázzuk azokat a mechanizmusokat, amelyeken keresztül A beavatkozás befolyásolja a szolgáltató magatartását.

A teljesítőhelyek klinikai szintű kiválasztását az a törekvésünk vezérli, hogy megállapításaink általánosíthatók legyenek a valós fogászati ​​egészségügyi ellátási környezetekre, amelyek a dohányosok sokféle populációját szolgálják. 18 közegészségügyi fogászati ​​klinikával fogunk együttműködni, amelyek kifejezték részvételi szándékukat. Gyakorlati (költség- és személyzeti) okokból hat egymást követő hullámban fogunk toborozni a klinikákat, hullámonként három telephellyel (lásd az idővonalat). A klinikai randomizálást a Memorial Sloan Kettering Cancer Center Klinikai Kutatási Adatbázis Program (CRDB) végzi a Biostatisztikai Szolgálat keretein belül a véletlen permutált blokk módszerrel.