Hammaslääketiede yhtyi sammuttamaan tupakan (DUET)

Study System -tason strategioita tupakoinnin hoitosuositusten toteuttamiseksi on olemassa, mutta niitä ei ole toteutettu riittävästi varsinkaan hammashoidossa. Tutkimuksen ja käytännön välisen kuilun kuromista hillitsee rajallinen tutkimus järjestelmämuutoksista, jotka ovat välttämättömiä tupakkahoidon toteuttamiseksi rutiininomaisessa hammashoidossa. Ehdotettu tutkimus perustuu kasvavaan levitystieteelliseen kirjallisuuteen, ja siinä verrataan seuraavien kolmen järjestelmätason strategian kumulatiivisia hyötyjä: 1) henkilöstön koulutus ja kliiniset muistutukset, 2) palveluntarjoajien palaute ja 3) suorituspalkkio (taloudelliset kannustimet). ovat laajalti kannattaneet vuoden 2001 Institute of Medicine -raportissa "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) ja vuoden 2008 PHS-ohjeissa (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Henkilökunnan koulutus- ja kliiniset muistutusjärjestelmät. PHS-ohje suosittelee vahvasti henkilöstön koulutusta, kliinisiä muistutusjärjestelmiä ja muita käytännön tukia tupakka-riippuvuuden hoidon perustaksi terveydenhuollossa. Huolimatta havaituista rajoituksista (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), henkilöstön koulutus, harjoittelutuki, kliiniset muistutusjärjestelmät ja lähetysreitit edustavat nykyisiä parhaita käytäntöjä (CBP) tupakkariippuvuuden seulonnassa ja hoidossa.

Performance Feedback (PF). Viimeaikaisissa perusterveydenhuollossa tehdyissä satunnaistetuissa tutkimuksissa tupakkahoidon tehokkuutta koskeva kliininen auditointi ja palaute on yhdistetty vieroitusavun kaksinkertaiseen lisääntymiseen ja lopettamiseen ohjaamiseen (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Vaikka kliinisen auditoinnin ja palautteen on osoitettu lisäävän palveluntarjoajien noudattamista tupakan käytön hoitosuosituksissa lääketieteellisissä ympäristöissä, näitä strategioita ei ole vielä tutkittu hammaslääkärissä (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

Maksa suorituskyvystä (P4P). P4P eli taloudellisten kannustimien tarjoaminen ennalta määritettyjen suoritustavoitteiden saavuttamiseksi on herättänyt paljon kiinnostusta strategiana ohjeiden täytäntöönpanon ja hoidon laadun parantamiseksi (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Tuoreen konsensusraportissa toisesta eurooppalaisesta tupakan käytön ehkäisyä ja lopettamista käsittelevästä työpajasta suun terveydenhuollon ammattilaisille korostettiin tupakan käytön asianmukaisen korvauksen merkitystä suun terveydenhuollon tarjoajien kannustamiseksi (Ramseier 2010). Useat tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen yhteyden P4P:n ja suositeltujen tupakankäyttöhoitojen noudattamisen välillä (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Esimerkiksi An ym. havaitsivat, että P4P-ohjelma lisäsi viittauksia osavaltion laajuisiin tupakan lopetuslinjapalveluihin (An 2008). Sähköiset hammaslääkäritiedot ja automatisoidut laskutusjärjestelmät (kuten Dentrix-järjestelmä, jota useimmat osallistuvat hammaslääkäriasemamme käyttävät) lisäävät nikotiiniriippuvuuden diagnostiikka- ja hoitomenettelykoodeja. Tämä terveysinformatiikan trendi lupaa hyvää suorituskykypalautteen ja P4P-toteutusstrategioiden kestävyydelle.

Taustaa Perustuu meta-analyyseihin yli 8000 tupakoinnin lopettamista koskevasta tutkimuksesta, jotka on julkaistu viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana, ja vuonna 2008 julkisen terveydenhuollon (PHS) suuntaviivat, Tupakkakäytön ja -riippuvuuden hoito on vahvaa näyttöä siitä, että palveluntarjoaja tarjoaa tupakkariippuvuuden hoitoa, mukaan lukien vieroitushoito ja lyhytkestoinen lääkehoito. Neuvonta, voi vähentää merkittävästi ja pysyvästi tupakan käyttöä, ja se tulisi toimittaa kaikille tupakoitsijoille, jotka hakevat rutiininomaista terveydenhuoltoa (Fiore 2008). Palveluntarjoajan PHS-ohjesuositusten noudattaminen edellyttää kaikkien potilaiden kysymistä tupakoinnista, tupakoinnin neuvomista lopettamiseen, lopettamisvalmiuden arviointia, vieroitusapua ja seurannan järjestämistä (5A) (Fiore 2008). PHS-ohjeiden asianmukainen täytäntöönpano johtaisi 1,6 miljoonaan lisää lopettamiseen vuodessa ja lähes 3,3 miljoonan laadukkaan elinvuoden säästöön (USDHHS 2000).

Huolimatta tehokkaista tupakkariippuvuushoidoista, riittämätön adoptio, erityisesti pienituloisten ja etnisten/rotujen vähemmistöjen tupakoitsijoiden keskuudessa, on lisännyt tupakoinnin esiintyvyyden ja tupakkaan liittyvien sairauksien eroja (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Esimerkiksi latinalaisamerikkalaiset saavat 57 % ja afrikkalaisamerikkalaiset 13 % harvemmin lääkärin neuvoja lopettamaan kuin ei-latinalaisamerikkalaiset valkoiset (Lopez-Quintero 2006). Lääketieteen instituutin (IOM) raportissa "Tupakkaongelman lopettaminen: Kansakunnan suunnitelma" vedotaan toistuviin hukattuihin mahdollisuuksiin edistää tupakoinnin lopettamista, ja se kehottaa tehostamaan ponnisteluja tehokkaiden tupakoinnin vieroitustoimenpiteiden toteuttamiseksi terveydenhuollon ympäristöissä. USDHHS Task Force on Tobacco Control korosti äskettäin tarvetta ymmärtää paremmin palveluntarjoajien kannustimia ja muita järjestelmätason strategioita, jotta palveluntarjoajia motivoidaan noudattamaan PHS-ohjeita ja hyödynnetään uusia mahdollisuuksia korvata ennaltaehkäiseviä palveluita vuoden 2010 edullista hoitoa koskevassa laissa. Näissä viimeaikaisissa terveyspoliittisissa raporteissa korostetaan tarvetta ja mahdollista kansanterveysarvoa vähentää tupakkaan liittyviä eroja levittämällä näyttöön perustuvia interventioita pienituloisia ja muita korkean riskin tupakoitsijoita palveleviin terveydenhuoltojärjestelmiin (Medicine. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Hammashoitopaikoilla on useita edullisia ominaisuuksia tupakoinnin vieroitushoidon toimittamisessa, mukaan lukien: 1) laaja kattavuus, jossa 62,8 % 18–64-vuotiaista ilmoittaa vähintään kerran vuodessa hammaslääkärissä (Manski 2007), 2) pääsy potilaille, jotka eivät saa muita terveydenhuollon palvelut (10 % hammaspotilaista ei käy säännöllisesti lääkärissä) (Strauss 2006), 3) hammaslääkäritiimi tarjoaa rutiininomaisesti ennaltaehkäiseviä palveluita; ja 4) kontrolloidut kokeet ovat osoittaneet hammaslääkärin vastaanottoon perustuvien lopettamistoimenpiteiden tehokkuuden (Gordon 2006). Lisäksi hammaslääketieteen ammattilaisilla on uskottava rooli tupakoinnin vieroitushoidossa, kun otetaan huomioon tupakan käytön aiheuttamat suun haitat. Tuoreen kansallisen tutkimuksen mukaan 88,7 % hammaslääkäreistä ja 96 % suuhygienisteistä ilmoitti, että tupakan käytön hoito oli tärkeä ammatillinen vastuu (Tong 2010). Vaikka suurin osa hammaslääkäreistä työskentelee edelleen yksityisissä vastaanotoissa, kaikkialla Yhdysvalloissa on noin 475 liittovaltion rahoittamaa, paikallisen tai lähialueen terveyskeskusta, joissa on hammasklinikoita ja 250 muuta paikallista hammaslääkäriasemaa (Gordon 2005). Nämä paikalliset hammasterveyskeskukset palvelevat pääasiassa pienituloisia väestöryhmiä, joilla tiedetään olevan korkea tupakoinnin esiintyvyys (Gordon 2010). Siksi tupakka-ohjeiden täytäntöönpanon mahdollinen vaikutus näissä kansanterveyshammasklinikoissa on huomattava (Gordon 2006). Valitettavasti tupakan käytön hoito rutiininomaisessa hammashoidossa on edelleen rajallista (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Vaikka kansalliset tutkimukset osoittavat, että hammaslääkärit tekevät yhä enemmän seulontaa tupakoinnin varalta ja tarjoavat lyhyitä neuvoja, PHS-ohjeiden noudattaminen on ristiriidassa sen kanssa, että vain 10–25 % hammaslääkärin ammattilaisista antaa rutiininomaisesti vieroitusapua (esim. lääkehoidon lopettamiseen liittyvät reseptit ja/tai lähete vieroitusneuvontaan) (Albert 2002, Tong 2010). Hammaslääkärit vetoavat useimmiten koulutuksen puutteeseen ja riittävään korvaukseen selittääkseen heidän huonot suorituksensa tupakoinnin lopettamiseen liittyvissä toimenpiteissä (Albert 2005). Tupakkariippuvuuden hoidon laajamittaisen käyttöönoton haasteita ovat myös läheteresurssien puute ja toimistopohjaisten järjestelmien puute (Gordon 2006, Albert 2005). PHS-ohjeiden täytäntöönpanoon vaikuttavat todennäköisesti sekä palveluntarjoajan asenteet että organisaation prioriteetit, jotka vaikuttavat palveluntarjoajan käyttäytymiseen (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Tutkimuksen suunnittelu Ehdotamme 3-haaraista satunnaistettua klusteritutkimusta, joka analysoi toteutusprosessin ja vertaa kolmen toteutusstrategian kustannuksia ja tehokkuutta: 1) Henkilöstön koulutus ja CBP PHS-ohjeiden täytäntöönpanossa; 2) CBP + palveluntarjoajan suorituspalaute (PF) ja 3) CBP + PF + suorituksesta maksaminen (palveluntarjoajan korvaus tupakoinnin vieroitushoidon toimituksesta). Organisaatiomuutosteorian ja suunnitellun käyttäytymisen teorian (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) ohjaamana tunnistamme monitasoisia tekijöitä, jotka helpottavat tai estävät toteutusprosessia hammasklinikoilla. Ensisijainen tuloksemme on parantunut tupakoinnin vieroitushoidon tarjoaja, jonka laajan meta-analyysin (Fiore 2008) perusteella on havaittu olevan olennainen tekijä potilaiden lopettamisen tuloksissa. Toissijainen tuloksemme on intervention jälkeinen potilaiden ilmoittama lopetusaste. Kolmen toteutusstrategian vertailevan tehokkuuden tutkimisen lisäksi käytämme sekamenetelmien lähestymistapaa täytäntöönpanoprosessien tutkimiseen (tavoite 2) arvioidaksemme, missä määrin interventiot integroituvat käytäntöön suunnitellulla tavalla ja selventääksemme mekanismeja, joiden avulla interventio vaikuttaa palveluntarjoajan käyttäytymiseen.

Klinikkatason suorituspaikkojen valintaa ohjaa halumme varmistaa, että havainnot olisivat yleistettävissä todellisiin hampaiden terveydenhuollon ympäristöihin, jotka palvelevat erilaisia ​​tupakoitsijoita. Teemme yhteistyötä 18 kansanterveyshammasklinikan kanssa, jotka ovat ilmaisseet halunsa osallistua. Käytännön syistä (kustannus- ja henkilöstösyistä) rekrytoimme klinikoita kuudessa peräkkäisessä aallossa, joissa on kolme toimipaikkaa ilmoittautumisaaltoa kohden (katso aikajana). Klinikan satunnaistamisen suorittaa Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin kliininen tutkimustietokantaohjelma (CRDB) Biostatistiikkapalvelussa käyttäen satunnaispermutoitua lohkomenetelmää.