Odontología unida para extinguir el tabaco (DUET)

Propósito del estudio Existen estrategias a nivel del sistema para implementar las pautas de tratamiento del tabaquismo, pero no se ponen en práctica lo suficiente, particularmente en entornos de atención dental. Cerrar la brecha entre la investigación y la práctica se ve obstaculizado por la investigación limitada sobre los cambios de sistemas necesarios para implementar el tratamiento del tabaquismo en la atención dental de rutina. A partir de una creciente literatura científica de divulgación, el estudio propuesto compara el beneficio acumulativo de las siguientes tres estrategias a nivel de sistemas: 1) capacitación del personal y recordatorios clínicos, 2) retroalimentación del proveedor y 3) pago por desempeño (incentivos financieros), que han sido ampliamente respaldados por un Informe del Instituto de Medicina de 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) y las Directrices PHS de 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Sistemas de Recordatorio Clínico y Capacitación de Personal. La Guía PHS recomienda encarecidamente la capacitación del personal, los sistemas de recordatorios clínicos y otros apoyos prácticos como base para tratar la dependencia del tabaco en los entornos de atención médica. A pesar de las limitaciones observadas (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), la capacitación del personal, los apoyos para la práctica, los sistemas de recordatorios clínicos y las vías de derivación representan las mejores prácticas actuales (CBP, por sus siglas en inglés) para la detección y el tratamiento de la dependencia del tabaco.

Retroalimentación de desempeño (PF). En ensayos aleatorios recientes realizados en contextos de atención médica primaria, la auditoría clínica y la retroalimentación con respecto al desempeño del tratamiento del tabaquismo se han asociado con un aumento del doble en la asistencia para dejar de fumar y la derivación a líneas telefónicas para dejar de fumar (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Si bien se ha demostrado que la auditoría clínica y la retroalimentación aumentan la adherencia del proveedor a las pautas de tratamiento del tabaquismo en entornos médicos, estas estrategias aún no se han examinado en la práctica dental (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Pago por rendimiento (P4P). P4P o la provisión de incentivos financieros para alcanzar objetivos de desempeño predeterminados ha atraído mucho interés como estrategia para mejorar la implementación de las guías y la calidad de la atención (Petersen 2006, Sonnad, 1998). El reciente informe de consenso del 2º Taller Europeo sobre Prevención y Abandono del Consumo de Tabaco para Profesionales de la Salud Bucal enfatizó la importancia de una compensación adecuada del tratamiento del tabaquismo para incentivar a los proveedores de salud bucodental (Ramseier 2010). Varios estudios han demostrado una asociación positiva entre P4P y la adherencia al tratamiento recomendado contra el tabaquismo (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Por ejemplo, An et al. encontraron que un programa P4P aumentó las referencias a servicios de líneas telefónicas para dejar de fumar en todo el estado (An 2008). Los registros dentales electrónicos y los sistemas de facturación automatizados (como el sistema Dentrix utilizado por la mayoría de las clínicas dentales participantes) están agregando códigos de procedimientos de diagnóstico y tratamiento de la dependencia de la nicotina. Esta tendencia de la informática de la salud es un buen augurio para la sostenibilidad de la retroalimentación del desempeño y las estrategias de implementación de P4P.

Antecedentes Con base en metanálisis de más de 8000 estudios sobre el abandono del tabaco publicados en las últimas tres décadas, la Guía del Servicio de Salud Pública (PHS) de 2008, Tratamiento del consumo y la dependencia del tabaco proporciona pruebas sólidas de que la prestación por parte del proveedor del tratamiento para la dependencia del tabaco, incluida la farmacoterapia para dejar de fumar y la el asesoramiento, puede producir reducciones significativas y sostenidas en el consumo de tabaco y debe brindarse a todos los fumadores que buscan atención médica habitual (Fiore 2008). El cumplimiento por parte del proveedor de las recomendaciones de la Guía PHS requiere Preguntar a todos los pacientes sobre el consumo de tabaco, Aconsejar a los fumadores que dejen de fumar, Evaluar la preparación para dejar de fumar, brindar Asistencia para dejar de fumar y Organizar el seguimiento (5A) (Fiore 2008). La implementación adecuada de las Directrices de PHS generaría 1,6 millones de personas que dejan de fumar por año y casi 3,3 millones de años de calidad de vida ahorrados (USDHHS 2000).

A pesar de la existencia de tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco, la adopción inadecuada, particularmente entre los fumadores de bajos ingresos y de minorías étnicas/raciales, ha contribuido a aumentar las disparidades en la prevalencia del tabaquismo y las enfermedades relacionadas con el tabaco (Fagan, 2007, King 2010, López-Quintero 2006). Por ejemplo, los hispanos tienen un 57% y los afroamericanos un 13% menos de probabilidades de recibir consejo médico para dejar de fumar que los blancos no hispanos (Lopez-Quintero 2006). Citando oportunidades perdidas persistentes para promover el abandono del tabaco, el informe del Instituto de Medicina (IOM), "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", pide mayores esfuerzos para implementar intervenciones eficaces para dejar de fumar en entornos de atención médica. El Grupo de Trabajo del USDHHS sobre el Control del Tabaco destacó recientemente la necesidad de comprender mejor los incentivos de los proveedores y otras estrategias a nivel del sistema para motivar el cumplimiento de los proveedores con las pautas del PHS y aprovechar las oportunidades emergentes para el reembolso de los servicios preventivos presentados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010. Estos informes recientes sobre políticas de salud destacan la necesidad y el valor potencial para la salud pública de reducir las disparidades relacionadas con el tabaco a través de la difusión de intervenciones basadas en evidencia en los sistemas de atención médica que atienden a fumadores de bajos ingresos y otros fumadores de alto riesgo (Medicine. lo 2007, Servicios Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. 2010).

Los entornos de atención dental tienen varias características ventajosas para la prestación del tratamiento para dejar de fumar, que incluyen: 1) amplio alcance con el 62,8% de personas de 18 a 64 años que informan al menos una visita dental anual (Manski 2007), 2) acceso a pacientes que no reciben otros servicios de atención médica (el 10% de los pacientes dentales no visitan regularmente a un médico) (Strauss 2006), 3) el equipo dental brinda servicios preventivos de manera rutinaria; y 4) los ensayos controlados han demostrado la eficacia de las intervenciones para dejar de fumar en el consultorio dental (Gordon 2006). Además, los profesionales de la odontología tienen un papel creíble en la prestación de tratamiento para dejar de fumar en vista de los riesgos orales del consumo de tabaco. Una encuesta nacional reciente encontró que el 88,7 % de los dentistas y el 96 % de los higienistas dentales informaron que tratar el tabaquismo era una responsabilidad profesional importante (Tong 2010). Aunque la mayoría de los dentistas todavía trabajan en entornos de práctica privada, hay alrededor de 475 centros de salud comunitarios o vecinales financiados por el gobierno federal con clínicas dentales y otras 250 clínicas dentales comunitarias en los Estados Unidos (Gordon 2005). Estos centros comunitarios de salud dental atienden predominantemente a poblaciones de bajos ingresos que se sabe que tienen una alta prevalencia de tabaquismo (Gordon 2010). Por lo tanto, el impacto potencial de la implementación de las Pautas sobre el Tabaco en estas clínicas dentales de salud pública es sustancial (Gordon 2006). Desafortunadamente, la entrega del tratamiento del tabaquismo en la atención dental habitual sigue siendo limitada (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Si bien las encuestas nacionales indican que los proveedores dentales cada vez realizan más pruebas de detección del consumo de tabaco y ofrecen consejos breves, el cumplimiento de las pautas del PHS es inconsistente con solo el 10-25% de los profesionales de la salud dental que brindan asistencia para dejar de fumar de manera rutinaria (p. prescripciones de farmacoterapia para dejar de fumar y/o derivación para asesoramiento para dejar de fumar) (Albert 2002, Tong 2010). Los dentistas citan con mayor frecuencia la falta de capacitación y el reembolso adecuado para explicar su desempeño mediocre en la prestación de intervenciones para el abandono del hábito de fumar (Albert 2005). Los desafíos para la implementación a gran escala del tratamiento del tabaquismo también incluyen la falta de recursos de derivación y la falta de sistemas basados ​​en consultorios (Gordon 2006, Albert 2005). Es probable que la implementación de las pautas de PHS se vea afectada tanto por las actitudes de los proveedores como por las prioridades organizacionales que afectan el comportamiento de los proveedores (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Diseño del estudio Proponemos un ensayo controlado aleatorio grupal de 3 grupos que analizará el proceso de implementación y comparará el costo y la efectividad de tres estrategias de implementación: 1) Capacitación del personal y CBP en la implementación de las pautas de PHS; 2) CBP + retroalimentación del desempeño del proveedor (PF) y 3) CBP + PF + pago por desempeño (reembolso del proveedor por la entrega del tratamiento para dejar de fumar). Guiados por la Teoría del Cambio Organizacional y la Teoría del Comportamiento Planificado (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) identificaremos factores de múltiples niveles que facilitan o impiden el proceso de implementación en las clínicas dentales. La medida de resultado primaria es la mejoría en la administración del tratamiento para el abandono del tabaco por parte del proveedor, que se encontró a través de un metanálisis extenso (Fiore 2008) como un determinante esencial de los resultados del abandono del tabaco en los pacientes. Nuestro resultado secundario serán las tasas de abandono del hábito informadas por los pacientes después de la intervención. Además de examinar la efectividad comparativa de las tres estrategias de implementación, utilizaremos un enfoque de métodos mixtos para examinar los procesos de implementación (Objetivo 2) para evaluar el grado en que las intervenciones se integran en la práctica según lo previsto y para aclarar los mecanismos a través de los cuales la la intervención influye en el comportamiento del proveedor.

La selección a nivel clínico de los sitios de desempeño está guiada por nuestro deseo de garantizar que nuestros hallazgos sean generalizables a los entornos de atención de la salud dental del mundo real que atienden a una población diversa de fumadores. Nos asociaremos con 18 clínicas dentales de salud pública que han expresado su voluntad de participar. Por razones prácticas (costos y personal), reclutaremos clínicas en seis oleadas sucesivas con tres sitios inscritos por oleada (consulte el cronograma). La aleatorización clínica será realizada por el Programa de base de datos de investigación clínica (CRDB) del Memorial Sloan Kettering Cancer Center dentro del Servicio de bioestadística utilizando el método de bloques aleatorios permutados.