Dentistry United to Extinguish Tobacco (DUET)

Formålet med studiesystemnivået strategier for implementering av retningslinjer for behandling av tobakksbruk eksisterer, men er utilstrekkelig implementert i praksis, spesielt i tannhelsemiljøer. Å lukke gapet mellom forskning og praksis hindres av den begrensede forskningen på systemendringer som er nødvendige for å implementere tobakksbehandling i rutinemessig tannbehandling. Med utgangspunkt i en voksende vitenskapelig formidlingslitteratur sammenligner den foreslåtte studien den kumulative fordelen av følgende tre strategier på systemnivå: 1) opplæring av personalet og kliniske påminnelser, 2) tilbakemelding fra leverandør og 3) lønn for ytelse (økonomiske insentiver), som har blitt bredt godkjent av en Institute of Medicine-rapport fra 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) og PHS-retningslinjene fra 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Personalopplæring og kliniske påminnelsessystemer. PHS-retningslinjen anbefaler på det sterkeste personalopplæring, kliniske påminnelsessystemer og annen praksisstøtte som grunnlaget for behandling av tobakksavhengighet i helsevesenet. Til tross for observerte begrensninger (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), representerer personalopplæring, praksisstøtte, kliniske påminnelsessystemer og henvisningsveier gjeldende beste praksis (CBP) for screening og behandling av tobakksavhengighet.

Performance Feedback (PF). I nyere randomiserte studier utført i primærmedisinske omgivelser, har klinisk revisjon og tilbakemelding med hensyn til ytelse av tobakksbehandling blitt assosiert med en dobling av avvenningshjelp og henvisning til behandlingsavvenningslinjer (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Mens klinisk revisjon og tilbakemelding har vist seg å øke leverandørens overholdelse av retningslinjer for behandling av tobakksbruk i medisinske omgivelser, har disse strategiene ennå ikke blitt undersøkt i tannlegepraksis (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Betal for ytelse (P4P). P4P eller å gi økonomiske insentiver for å møte forhåndsbestemte resultatmål har tiltrukket seg stor interesse som en strategi for å forbedre implementering av retningslinjer og kvaliteten på omsorgen (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Den ferske konsensusrapporten fra den andre europeiske workshopen om forebygging og slutt på tobakksbruk for oral helsepersonell understreket viktigheten av passende kompensasjon for tobakksbehandling for å gi insentiv til munnhelsepersonell (Ramseier 2010). Flere studier har vist en positiv sammenheng mellom P4P og overholdelse av anbefalt tobakksbehandling (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). For eksempel fant An et al at et P4P-program økte henvisninger til statsdekkende tobakksstopptjenester (An 2008). Elektroniske tannjournaler og automatiserte faktureringssystemer (som Dentrix-systemet som brukes av de fleste av våre deltakende tannklinikker) legger til koder for diagnose og behandling av nikotinavhengighet. Denne helseinformatikk-trenden lover godt for bærekraften til tilbakemeldinger om ytelse og P4P-implementeringsstrategier.

Bakgrunn Basert på metaanalyser av over 8000 tobakksavvenningsstudier publisert i løpet av de siste tre tiårene, gir 2008 Public Health Service (PHS) Guideline, Treating Tobacco Use and Dependence sterke bevis på at leverandøren leverer tobakksavhengighetsbehandling, inkludert seponering av farmakoterapi og kort rådgivning, kan gi betydelige og vedvarende reduksjoner i tobakksbruk og bør leveres til alle røykere som søker rutinemessig helsehjelp (Fiore 2008). Leverandørens overholdelse av PHS-retningslinjens anbefalinger krever å spørre alle pasienter om tobakksbruk, råde røykere til å slutte, vurdere beredskap til å slutte, gi seponeringshjelp og arrangere oppfølging (5As) (Fiore 2008). Tilstrekkelig implementering av PHS-retningslinjene vil generere 1,6 millioner ekstra personer som slutter per år og sparte nesten 3,3 millioner livskvalitetsår (USDHHS 2000).

Til tross for eksistensen av effektive behandlinger for tobakksavhengighet, har utilstrekkelig adopsjon, spesielt blant røykere med lav inntekt og etniske/raseminoriteter, bidratt til økende forskjeller i røykeprevalens og tobakksrelaterte sykdommer (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). For eksempel er latinamerikanere 57 % og afroamerikanere 13 % mindre sannsynlige for å motta legeråd om å slutte enn ikke-spanske hvite (Lopez-Quintero 2006). Med henvisning til vedvarende tapte muligheter for å fremme tobakksavvenning, oppfordrer Institute of Medicine (IOM) sin rapport, "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", til større innsats for å implementere effektive tobakksavvenningsintervensjoner i helsevesenet. USDHHS Task Force on Tobacco Control fremhevet nylig behovet for å bedre forstå leverandørens insentiver og andre strategier på systemnivå for å motivere leverandørens overholdelse av PHS-retningslinjene og utnytte nye muligheter for refusjon av forebyggende tjenester som presentert av 2010 Affordable Care Act. Disse nylige helsepolitiske rapportene fremhever behovet for og potensiell folkehelseverdi ved å redusere tobakksrelaterte forskjeller gjennom spredning av evidensbaserte intervensjoner i helsetjenester som betjener lavinntektsrøykere og andre høyrisikorøykere (medisin. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Tannpleiemiljøer har flere fordelaktige funksjoner for levering av tobakksavvenningsbehandling, inkludert: 1) bred rekkevidde med 62,8 % av 18-64 åringer som rapporterer minst ett årlig tannlegebesøk (Manski 2007), 2) tilgang til pasienter som ikke får andre helsetjenester (10 % av tannpasientene oppsøker ikke lege regelmessig) (Strauss 2006), 3) tannlegeteamet yter rutinemessig forebyggende tjenester; og 4) kontrollerte studier har vist effekten av tannlegekontorbaserte seponeringsintervensjoner (Gordon 2006). Dessuten har tannleger en troverdig rolle i å gi tobakksavvenningsbehandling med tanke på de orale farene ved tobakksbruk. En fersk nasjonal undersøkelse fant at 88,7 % av tannlegene og 96 % av tannpleiere rapporterte at behandling av tobakksbruk var et viktig faglig ansvar (Tong 2010). Selv om de fleste tannleger fortsatt jobber i private praksismiljøer, er det rundt 475 føderalt finansierte helsesentre i lokalsamfunnet eller i nabolaget med tannklinikker og ytterligere 250 kommunale tannklinikker over hele USA (Gordon 2005). Disse kommunale tannhelsesentrene betjener overveiende lavinntektsbefolkninger som er kjent for å ha en høy forekomst av røyking (Gordon 2010). Derfor er den potensielle virkningen av å implementere tobakksretningslinjene i disse folkehelse-tannklinikkene betydelig (Gordon 2006). Dessverre er levering av tobakksbehandling i rutinemessig tannbehandling fortsatt begrenset (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Selv om nasjonale undersøkelser indikerer at tannlegetilbydere i økende grad screener for tobakksbruk og gir korte råd, er overholdelse av PHS-retningslinjene i strid med bare 10-25 % av tannhelsepersonell som rutinemessig leverer avvenningshjelp (f.eks. seponeringsmedisinske resepter og/eller henvisning til seponeringsrådgivning) (Albert 2002, Tong 2010). Tannleger nevner oftest mangel på opplæring og tilstrekkelig refusjon for å forklare deres underordnede ytelse når det gjelder tobakksavvenningsintervensjoner (Albert 2005). Utfordringer for omfattende implementering av tobakksavhengighetsbehandling inkluderer også mangel på henvisningsressurser og mangel på kontorbaserte systemer (Gordon 2006, Albert 2005). Implementering av PHS-retningslinjer påvirkes sannsynligvis av både leverandørens holdninger og organisatoriske prioriteringer som påvirker leverandørens atferd (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Studiedesign Vi foreslår en 3-arm klynge randomisert kontrollert studie som vil analysere implementeringsprosessen og sammenligne kostnadene og effektiviteten til tre implementeringsstrategier: 1) Personalopplæring og CBP i implementering av PHS-retningslinjer; 2) CBP + tilbakemelding fra leverandørens ytelse (PF) og 3) CBP + PF + Pay-for-performance (leverandørrefusjon for levering av tobakksavvenningsbehandling). Veiledet av Organizational Change Theory and Theory of Planned Behavior (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) vil vi identifisere flernivåfaktorer som letter eller hindrer implementeringsprosessen i tannklinikker. Vårt primære resultat er forbedring i leverandørens levering av tobakksavvenningsbehandling funnet gjennom omfattende metaanalyse (Fiore 2008) å være en avgjørende faktor for pasientavvenningsutfall. Vårt sekundære resultat vil være pasientrapporterte sluttrater etter intervensjon. I tillegg til å undersøke den komparative effektiviteten til de tre implementeringsstrategiene, vil vi bruke en blandet metodetilnærming for å undersøke implementeringsprosesser (Mål 2) for å vurdere i hvilken grad intervensjonene er integrert i praksis etter hensikten og for å klargjøre mekanismene som intervensjon påvirker leverandørens atferd.

Utvalg av ytelsessteder på klinikknivå styres av vårt ønske om å sikre at funnene våre kan generaliseres til den virkelige tannhelsetjenesten som betjener en mangfoldig populasjon av røykere. Vi vil samarbeide med 18 folkehelsetannklinikker som har uttrykt vilje til å delta. Av praktiske (kostnads- og bemanningsmessige) årsaker vil vi rekruttere klinikker i seks påfølgende bølger med tre nettsteder påmeldt per bølge (se tidslinje). Klinikkrandomisering vil bli utført av Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Research Database Program (CRDB) innenfor Biostatistics Service ved å bruke metoden med tilfeldig permutert blokkering.