Dentistry United to Extinguish Tobacco (DUET)

Syftet med studien Systemnivåstrategier för att implementera riktlinjer för behandling av tobaksanvändning finns men omsätts otillräckligt i praktiken, särskilt i tandvårdsmiljöer. Att minska klyftan mellan forskning och praktik hindras av den begränsade forskningen om systemförändringar som är nödvändiga för att implementera tobaksbehandling i rutinmässig tandvård. Med utgångspunkt i en spirande vetenskaplig litteratur om spridning jämför den föreslagna studien den kumulativa nyttan av följande tre strategier på systemnivå: 1) personalutbildning och kliniska påminnelser, 2) feedback från leverantörer och 3) betalning för prestation (ekonomiska incitament), att har fått brett stöd av en Institute of Medicine-rapport från 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) och 2008 PHS-riktlinjer (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Personalutbildning och kliniska påminnelsesystem. PHS-riktlinjen rekommenderar starkt personalutbildning, kliniska påminnelsesystem och andra praxisstöd som grunden för att behandla tobaksberoende i hälsovårdsmiljöer. Trots observerade begränsningar (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), representerar personalutbildning, praktikstöd, kliniska påminnelsesystem och remissvägar nuvarande bästa praxis (CBP) för screening och behandling av tobaksberoende.

Performance Feedback (PF). I nyligen genomförda randomiserade prövningar i primärvårdsmiljöer har klinisk revision och återkoppling med avseende på prestanda för tobaksbehandling associerats med en dubbelt ökad hjälp för avvänjning och hänvisning till avvänjningsbehandlingar (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Även om klinisk granskning och feedback har visat sig öka leverantörens efterlevnad av riktlinjer för behandling av tobaksanvändning i medicinska miljöer, har dessa strategier ännu inte undersökts i tandläkarpraktiken (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Betala för prestanda (P4P). P4P eller tillhandahållande av ekonomiska incitament för att uppfylla förutbestämda prestationsmål har tilldragit sig stort intresse som en strategi för att förbättra implementeringen av riktlinjer och kvaliteten på vården (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Den senaste konsensusrapporten från den andra europeiska workshopen om förebyggande av och upphörande av tobaksanvändning för yrkesverksamma inom munhälsovården betonade vikten av lämplig kompensation för behandling av tobaksbruk för att ge incitament till munhälsovårdare (Ramseier 2010). Flera studier har visat ett positivt samband mellan P4P och följsamhet till rekommenderad tobaksbehandling (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Till exempel fann An et al att ett P4P-program ökade hänvisningarna till statliga tjänster för tobaksavstängning (An 2008). Elektroniska tandjournaler och automatiserade faktureringssystem (som Dentrix-systemet som används av de flesta av våra deltagande tandvårdskliniker) lägger till koder för diagnostik och behandlingsprocedur för nikotinberoende. Denna hälsoinformatiktrend bådar gott för hållbarheten av prestationsfeedback och P4P-implementeringsstrategier.

Bakgrund Baserat på metaanalyser av över 8 000 studier om tobaksavvänjning som publicerats under de senaste tre decennierna, ger 2008 års riktlinjer för Public Health Service (PHS), Treating Tobacco Use and Dependence starka bevis för att leverantören tillhandahåller behandling av tobaksberoende, inklusive upphörande av farmakoterapi och kortfattad behandling. rådgivning, kan ge betydande och varaktiga minskningar av tobaksanvändningen och bör ges till alla rökare som söker rutinmässig hälsovård (Fiore 2008). Leverantörens efterlevnad av PHS-riktlinjernas rekommendationer kräver att man frågar alla patienter om tobaksbruk, råder rökare att sluta, bedömer beredskapen att sluta, tillhandahåller hjälp vid avvänjning och ordnar uppföljning (5As) (Fiore 2008). Adekvat implementering av PHS-riktlinjerna skulle generera ytterligare 1,6 miljoner personer som slutar per år och nästan 3,3 miljoner sparade livskvalitetsår (USDHHS 2000).

Trots att det finns effektiva behandlingar för tobaksberoende har otillräcklig adoption, särskilt bland rökare med låg inkomst och etniska/rasliga minoriteter, bidragit till ökande skillnader i rökprevalens och tobaksrelaterad sjukdom (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Till exempel är latinamerikaner 57 % och afroamerikaner 13 % mindre benägna att få råd från läkare att sluta än icke-spansktalande vita (Lopez-Quintero 2006). Med hänvisning till ihållande missade möjligheter att främja tobaksavvänjning, kräver Institute of Medicine (IOM) rapport, "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", större ansträngningar för att implementera effektiva tobaksavvänjningsinsatser i hälsovårdsmiljöer. USDHHS Task Force on Tobacco Control lyfte nyligen fram behovet av att bättre förstå leverantörsincitament och andra strategier på systemnivå för att motivera leverantörers efterlevnad av PHS-riktlinjer och utnyttja nya möjligheter för återbetalning av förebyggande tjänster som presenteras av 2010 års Affordable Care Act. Dessa färska hälsopolitiska rapporter belyser behovet och det potentiella folkhälsovärdet av att minska tobaksrelaterade skillnader genom spridning av evidensbaserade interventioner i sjukvårdssystem som betjänar låginkomsttagare och andra högriskrökare (medicin. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Tandvårdsmiljöer har flera fördelaktiga funktioner för behandling av tobaksavvänjning, inklusive: 1) bred räckvidd med 62,8 % av 18-64 åringar som rapporterar minst ett årligt tandläkarbesök (Manski 2007), 2) tillgång till patienter som inte får andra hälso- och sjukvård (10 % av tandpatienterna går inte regelbundet till en läkare) (Strauss 2006), 3) tandläkarteamet tillhandahåller rutinmässigt förebyggande tjänster; och 4) kontrollerade prövningar har visat effektiviteten av tandvårdsbaserade behandlingsavbrottsinterventioner (Gordon 2006). Dessutom har tandläkare en trovärdig roll när det gäller att tillhandahålla tobaksavvänjningsbehandling med tanke på de orala riskerna med tobaksanvändning. En färsk nationell undersökning visade att 88,7 % av tandläkarna och 96 % av tandhygienisterna rapporterade att behandling av tobaksanvändning var ett viktigt professionellt ansvar (Tong 2010). Även om de flesta tandläkare fortfarande arbetar i privatpraktikmiljöer, finns det cirka 475 federalt finansierade vårdcentraler i samhället eller grannskapet med tandkliniker och ytterligare 250 tandvårdskliniker i hela USA (Gordon 2005). Dessa kommunala tandvårdscentra betjänar övervägande låginkomstpopulationer som är kända för att ha en hög förekomst av rökning (Gordon 2010). Därför är den potentiella effekten av att implementera tobaksriktlinjerna på dessa tandvårdskliniker betydande (Gordon 2006). Tyvärr är leveransen av tobaksbehandling inom rutinmässig tandvård fortfarande begränsad (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Även om nationella undersökningar indikerar att tandvårdsleverantörer i allt högre grad screenar för tobaksanvändning och ger korta råd, är efterlevnaden av PHS-riktlinjerna oförenlig med att endast 10-25 % tandvårdspersonal rutinmässigt tillhandahåller hjälp med att sluta (t.ex. avbrytande farmakoterapirecept och/eller remiss för avbrottsrådgivning) (Albert 2002, Tong 2010). Tandläkare citerar oftast brist på utbildning och adekvat ersättning för att förklara deras undermåliga prestation när det gäller att tillhandahålla tobaksavvänjning (Albert 2005). Utmaningar för omfattande implementering av behandling av tobaksberoende inkluderar också brist på remissresurser och brist på kontorsbaserade system (Gordon 2006, Albert 2005). Implementeringen av PHS-riktlinjerna påverkas sannolikt av både leverantörens attityder och organisatoriska prioriteringar som påverkar leverantörens beteende (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Studiedesign Vi föreslår en 3-arms kluster randomiserad kontrollerad studie som kommer att analysera implementeringsprocessen och jämföra kostnaden och effektiviteten för tre implementeringsstrategier: 1) Personalutbildning och CBP vid implementering av PHS-riktlinjer; 2) CBP + leverantörens prestationsfeedback (PF) och 3) CBP + PF + Pay-for-performance (leverantörens ersättning för leverans av tobaksavvänjning). Med ledning av organisationsförändringsteorin och teorin om planerat beteende (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) kommer vi att identifiera flernivåfaktorer som underlättar eller försvårar implementeringsprocessen på tandvårdskliniker. Vårt primära resultat är förbättringar i leverantörens leverans av tobaksavvänjningsbehandling som genom omfattande metaanalyser (Fiore 2008) har visat sig vara en viktig bestämningsfaktor för patienters slutresultat. Vårt sekundära resultat kommer att vara patienters rapporterade slutfrekvenser efter intervention. Förutom att undersöka den jämförande effektiviteten av de tre implementeringsstrategierna kommer vi att använda en blandad metod för att undersöka implementeringsprocesser (Mål 2) för att bedöma i vilken grad interventionerna integreras i praktiken som avsett och för att klargöra de mekanismer genom vilka intervention påverkar leverantörens beteende.

Valet av prestationsplatser på kliniknivå styrs av vår önskan att säkerställa att våra resultat skulle kunna generaliseras till verkliga tandvårdsmiljöer som betjänar en mångfald av rökare. Vi kommer att samarbeta med 18 folkhälso-tandvårdskliniker som har uttryckt vilja att delta. Av praktiska skäl (kostnads- och personalskäl) kommer vi att rekrytera kliniker i sex på varandra följande vågor med tre platser inskrivna per våg (se tidslinje). Randomisering av kliniker kommer att utföras av Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Research Database Program (CRDB) inom Biostatistics Service genom att använda metoden för slumpmässigt permuterad blockering.