Dentisterie unie pour éteindre le tabac (DUET)

Objectif de l'étude Des stratégies au niveau du système pour mettre en œuvre des lignes directrices sur le traitement du tabagisme existent, mais elles sont insuffisamment mises en pratique, en particulier dans les établissements de soins dentaires. Combler l'écart entre la recherche et la pratique est entravé par la recherche limitée sur les changements systémiques nécessaires pour mettre en œuvre le traitement du tabagisme dans les soins dentaires de routine. S'appuyant sur une littérature scientifique de diffusion en plein essor, l'étude proposée compare les avantages cumulés des trois stratégies systémiques suivantes : 1) la formation du personnel et les rappels cliniques, 2) les commentaires des prestataires et 3) la rémunération au rendement (incitations financières), qui ont été largement approuvés par un rapport de l'Institute of Medicine de 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) et les directives PHS 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Formation du personnel et systèmes de rappel clinique. La directive PHS recommande fortement la formation du personnel, les systèmes de rappel clinique et d'autres supports de pratique comme base pour le traitement de la dépendance au tabac dans les établissements de soins de santé. Malgré les limites observées (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), la formation du personnel, les aides à la pratique, les systèmes de rappel clinique et les voies de référence représentent les meilleures pratiques actuelles (CBP) pour le dépistage et le traitement de la dépendance au tabac.

Rétroaction de performance (PF). Dans de récents essais randomisés menés dans des contextes de soins médicaux primaires, l'audit clinique et la rétroaction concernant la performance du traitement antitabac ont été associés à une double augmentation de l'aide au sevrage et de l'orientation vers des lignes d'aide au sevrage (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Bien qu'il ait été démontré que l'audit clinique et la rétroaction augmentent l'adhésion des prestataires aux directives de traitement du tabagisme dans les milieux médicaux, ces stratégies n'ont pas encore été examinées dans la pratique dentaire (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Paiement à la performance (P4P). Le P4P ou l'offre d'incitations financières pour atteindre des objectifs de performance prédéterminés a suscité beaucoup d'intérêt en tant que stratégie pour améliorer la mise en œuvre des lignes directrices et la qualité des soins (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Le récent rapport de consensus du 2e atelier européen sur la prévention et l'abandon du tabagisme pour les professionnels de la santé bucco-dentaire a souligné l'importance d'une compensation appropriée du traitement du tabagisme pour inciter les prestataires de santé bucco-dentaire (Ramseier 2010). Plusieurs études ont démontré une association positive entre le P4P et l'adhésion au traitement recommandé contre le tabagisme (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Par exemple, An et al, ont constaté qu'un programme P4P augmentait les renvois vers des services d'aide à l'abandon du tabac à l'échelle de l'État (An 2008). Les dossiers dentaires électroniques et les systèmes de facturation automatisés (tels que le système Dentrix utilisé par la plupart de nos cliniques dentaires participantes) ajoutent des codes de diagnostic et de procédure de traitement de la dépendance à la nicotine. Cette tendance de l'informatique de la santé est de bon augure pour la pérennité de la rétroaction sur les performances et des stratégies de mise en œuvre du P4P.

Contexte Sur la base de méta-analyses de plus de 8 000 études sur le sevrage tabagique publiées au cours des trois dernières décennies, la directive 2008 du service de santé publique (PHS), Treating Tobacco Use and Dependence, fournit des preuves solides que la prestation par les prestataires de traitement de la dépendance au tabac, y compris la pharmacothérapie de sevrage et la conseils, peuvent produire des réductions significatives et durables de la consommation de tabac et devraient être dispensés à tous les fumeurs recherchant des soins de santé de routine (Fiore 2008). L'adhésion des prestataires aux recommandations des lignes directrices du PHS nécessite d'interroger tous les patients sur l'usage du tabac, de conseiller aux fumeurs d'arrêter, d'évaluer la volonté d'arrêter, de fournir une aide à l'arrêt et d'organiser un suivi (5A) (Fiore 2008). Une mise en œuvre adéquate des lignes directrices PHS générerait 1,6 million d'abandons supplémentaires par an et près de 3,3 millions d'années de vie de qualité sauvées (USDHHS 2000).

Malgré l'existence de traitements efficaces contre la dépendance au tabac, une adoption inadéquate, en particulier parmi les fumeurs à faible revenu et issus de minorités ethniques/raciales, a contribué à des disparités croissantes dans la prévalence du tabagisme et des maladies liées au tabac (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Par exemple, les Hispaniques sont 57 % et les Afro-Américains 13 % moins susceptibles de recevoir des conseils médicaux pour cesser de fumer que les Blancs non hispaniques (Lopez-Quintero 2006). Citant des occasions manquées persistantes de promouvoir le sevrage tabagique, le rapport de l'Institute of Medicine (IOM), "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", appelle à redoubler d'efforts pour mettre en œuvre des interventions efficaces de sevrage tabagique dans les établissements de soins de santé. Le groupe de travail de l'USDHHS sur la lutte antitabac a récemment souligné la nécessité de mieux comprendre les incitations des prestataires et d'autres stratégies au niveau du système pour inciter les prestataires à adhérer aux directives du PHS et tirer parti des opportunités émergentes de remboursement des services préventifs telles que présentées par la loi de 2010 sur les soins abordables. Ces récents rapports sur les politiques de santé soulignent la nécessité et la valeur potentielle pour la santé publique de la réduction des disparités liées au tabagisme grâce à la diffusion d'interventions fondées sur des données probantes dans les systèmes de prestation de soins de santé desservant les fumeurs à faible revenu et autres fumeurs à haut risque (Medicine. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Les établissements de soins dentaires présentent plusieurs caractéristiques avantageuses pour la prestation de traitements de sevrage tabagique, notamment : 1) une large portée avec 62,8 % des 18-64 ans déclarant au moins une visite dentaire annuelle (Manski 2007), 2) l'accès aux patients qui ne reçoivent pas d'autres les services de santé (10 % des patients dentaires ne consultent pas régulièrement un médecin) (Strauss 2006), 3) l'équipe dentaire fournit régulièrement des services préventifs ; et 4) des essais contrôlés ont démontré l'efficacité des interventions de sevrage en cabinet dentaire (Gordon 2006). De plus, les professionnels dentaires ont un rôle crédible à jouer dans la prestation de traitements de sevrage tabagique compte tenu des risques bucco-dentaires du tabagisme. Une enquête nationale récente a révélé que 88,7 % des dentistes et 96 % des hygiénistes dentaires ont déclaré que le traitement du tabagisme était une responsabilité professionnelle importante (Tong 2010). Bien que la plupart des dentistes travaillent toujours dans des cabinets privés, il existe environ 475 centres de santé communautaires ou de quartier financés par le gouvernement fédéral avec des cliniques dentaires et 250 autres cliniques dentaires communautaires à travers les États-Unis (Gordon 2005). Ces centres de santé dentaire communautaires desservent principalement des populations à faible revenu connues pour avoir une prévalence élevée de tabagisme (Gordon 2010). Par conséquent, l'impact potentiel de la mise en œuvre des lignes directrices sur le tabagisme dans ces cliniques dentaires de santé publique est important (Gordon 2006). Malheureusement, la prestation de traitements contre le tabagisme dans les soins dentaires de routine reste limitée (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Bien que les enquêtes nationales indiquent que les prestataires de soins dentaires effectuent de plus en plus de dépistages du tabagisme et offrent de brefs conseils, le respect des directives du PHS n'est pas cohérent avec le fait que seulement 10 à 25 % des professionnels de la santé dentaire fournissent régulièrement une aide au sevrage (par ex. prescriptions de pharmacothérapie de sevrage et/ou orientation vers des conseils de sevrage) (Albert 2002, Tong 2010). Les dentistes invoquent le plus souvent le manque de formation et un remboursement adéquat pour expliquer leurs performances médiocres en matière d'interventions de sevrage tabagique (Albert 2005). Les défis à la mise en œuvre à grande échelle du traitement de la dépendance au tabac comprennent également un manque de ressources d'orientation et un manque de systèmes en cabinet (Gordon 2006, Albert 2005). La mise en œuvre des directives PHS est probablement affectée à la fois par les attitudes des prestataires et les priorités organisationnelles qui ont un impact sur le comportement des prestataires (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Conception de l'étude Nous proposons un essai contrôlé randomisé en grappes à 3 bras qui analysera le processus de mise en œuvre et comparera le coût et l'efficacité de trois stratégies de mise en œuvre : 1) Formation du personnel et CBP dans la mise en œuvre des directives PHS ; 2) CBP + feedback sur la performance du prestataire (PF) et 3) CBP + PF + Pay-for-performance (remboursement du prestataire pour la prestation du traitement de sevrage tabagique). Guidés par la théorie du changement organisationnel et la théorie du comportement planifié (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007), nous identifierons les facteurs à plusieurs niveaux qui facilitent ou entravent le processus de mise en œuvre dans les cliniques dentaires. Notre principal critère de jugement est l'amélioration de la prestation des traitements de sevrage tabagique par les prestataires, qui, grâce à une méta-analyse approfondie (Fiore 2008), est un déterminant essentiel des résultats du sevrage tabagique. Notre résultat secondaire sera les taux d'abandon post-intervention rapportés par les patients. En plus d'examiner l'efficacité comparative des trois stratégies de mise en œuvre, nous utiliserons une approche de méthodes mixtes pour examiner les processus de mise en œuvre (Objectif 2) afin d'évaluer le degré auquel les interventions sont intégrées dans la pratique comme prévu et de clarifier les mécanismes par lesquels les l'intervention influence le comportement du prestataire.

La sélection des sites de performance au niveau de la clinique est guidée par notre désir de garantir que nos résultats seraient généralisables aux établissements de soins dentaires du monde réel desservant une population diversifiée de fumeurs. Nous travaillerons en partenariat avec 18 cliniques dentaires de santé publique qui ont exprimé leur volonté de participer. Pour des raisons pratiques (coût et personnel), nous recruterons des cliniques en six vagues successives avec trois sites inscrits par vague (voir Chronologie). La randomisation clinique sera effectuée par le programme de base de données de recherche clinique (CRDB) du Memorial Sloan Kettering Cancer Center au sein du service de biostatistique en utilisant la méthode des blocs permutés aléatoires.